二、高血糖高渗状态（HHS）

要点提示

● 补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢（A）

● 补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液（B）

● HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应（B）

● 当单纯补液后血糖仍大于16.7 mmol/L时，开始启用胰岛素治疗（A）

HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

（一）临床表现

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%～40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。通常患者的血浆渗透压>320 mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压>350 mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

（二）诊断

HHS的实验室诊断参考标准是[246,253]：

（1）血糖≥33.3 mmol/L；

（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L；

（3）血清HCO3-≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30；

（4）尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性；

（5）阴离子间隙<12 mmol/L。

（三）治疗

主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。

1. 补液：

24 h总的补液量一般应为100~200 ml/kg[246]。推荐0.9%氯化钠作为首选[246,252]。补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0～1.5 L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压[公式：2×（[Na+]＋[K+]）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）]，并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~8 mOsmol·kg-1·h-1[254]。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%生理盐水。24 h血钠下降速度应不超过10 mmol/L[255]。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7 mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制[246]。

2.胰岛素：

当单纯补液后血糖仍大于16.7 mmol/L时，开始应用胰岛素治疗[254]。使用原则与治疗DKA大致相同，以0.1 U·kg-1·h-1持续静脉输注。当血糖降至16.7 mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05 U·kg-1·h-1，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7 mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表现消失[246]。

3.补钾：

HHS患者总体钾是缺失的，补钾原则与DKA相同。

4.抗凝治疗：

HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者，高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成[256-257]。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗[257]。

5.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：

早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后[258-259]。

6.其他治疗：

包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。