激越.易激惹与双相的是是非非

前言：本文是根据现有临床资料和作者 亲身接触临床实例及个人体会总结而来

激越是一组夸疾病分类诊断的临床综合征（症候群），是一种非特异性的思维、语言、情绪和行为紊乱状态（病理状态），是一个动态的连续过程（变化无常），不是单一症状，先焦虑（主观感受到烦躁不安），再激越（表情、语言、行为异常），后攻击（自残或攻击他人）。是精神科急诊最多的就诊者，是伤医事件的主要源头。

激越发生的原因比较复杂，各种疾病发生的机制不一样，与原发疾病致病机制有关。生物学机制上来说，NE和DA神经递质增加及5-HT和GABA神经递质下降应该是现阶段可以理解的发生机制；另外内分泌肾上腺轴（HPA）活性的增高（ACTH、皮质醇增高），激越就明显。比如精神分裂症可能和多巴胺功能亢进产生幻觉、妄想有关；抑郁、焦虑、双相障碍可能和神经递质失调有关；人格障碍可能和人格特质有关；痴呆可能和大脑皮质退化、改变及生化改变有关；躯体疾病更复杂。心理因素方面，心理素质低下、心理能力不足、认知功能受损等也有影响。环境因素也有影响，比如紧张的家庭关系、患者所处的特殊环境（医院、人多场所、幽闭空间）、社会纷乱等。药源性引起的激越也可以有，比如喹硫平激动a1受体引起激越或恶梦，阿立派唑激动5-HT1A，触发焦虑，引起激越；氟西汀的焦虑副作用比较大，也易触发激越，文拉法辛提高NE能，激活脑干上行网状系统，触发激越，三环类抗抑郁药因提高NE能，易触发激越；安非他酮因提高NE和DA能引起激越；另外抗抑郁药物的戒断（尤其半衰期短的药），也易触发激越形成。

激越在临床上主要表现在思维、语言、情绪和行为方面。思维内容和语言多是悲观的紊乱的（负性认知、思维内容不清晰、注意力不集中、过度言语或迫促、幻觉或妄想等）；情绪反应多是负性的（表情紧张、烦躁不安、心烦意乱、大喊大叫、目光对视、愤怒仇恨、易激惹等）；行为活动多是紊乱的（坐立不安、治疗不合作、自杀自残、损物破坏、来回走动、不停的抓头发、撞墙、换衣服或扯衣服，甚至攻击、威胁他人等），对内在（疼痛、恐惧）和外界刺激（语言、光照、声音）过度反应、警觉性增高等。

激越的本质是极端焦虑（警觉性增高），在负性情绪背景下（悲观、无助、压抑、焦虑、恐惧、烦躁、敌视、绝望等）发生（主要是焦虑），以自我保护和防卫为目标（多指向自我或者家人，也可以对外人），伴有自我情绪的宣泄（如话多、愤怒、敌意、自残），而不能保持平静的一种状态。发作没有明显的现实刺激源，发作形式是持续性的（和易激惹不同），是一个状态的连续过程（片段）。（注）：精神分裂症患者也可以在赞扬性幻听情况下出现兴奋激越。

激越在很多精神障碍中都可以出现，比如精神分裂症（尤其是谵妄或急性期）、抑郁障碍（激越性抑郁、产后抑郁症）、双相障碍（多为重度抑郁期或躁狂期或混合期，其中混合期自杀自残率最高）、痴呆、人格障碍、焦虑障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍、自闭症谱系障碍、精神活性物质依赖或中毒、酒精或药物戒断、躯体疾病（脑外伤、脑炎、甲亢、高温高热、严重疼痛、代谢紊乱、缺氧、药物中毒、电解质紊乱、癫痫发作后等）、药物毒性（抗精神病药物或抗癫痫药物，主要表现为焦虑、心神不定、易激惹）等，其中精神分裂症急性期最多见（占60%，其中兴奋激越占38%）、痴呆（20%）、双相障碍（10%）、抑郁障碍（5%）、其他（5%）。

激越常见表现形式主要有精神运动性激越（抑郁性激越、焦虑性激越）和精神病性激越（其中包括兴奋性激越，多有冲动伤人伴幻听或妄想产生）、器质性激越（多为痴呆）。精神运动性激越主要在抑郁障碍（多在重度期）、焦虑障碍、双相障碍抑郁发作期（多在重度期）或者混合期比较常见，躁狂发作期也可以出现精神病性激越（伴幻觉或妄想）；精神病性激越主要在精神分裂症、分裂性情感障碍、双相障碍躁狂发作期（伴幻听或妄想）。

激越的处理，需要及时控制，首先要保证患者安全，帮助控制患者情绪，尽量避免刺激因素（强制、约束、对抗等），再进一步评估和治疗，躯体约束是最后的选择。激越治疗的基础和关键是根据引起激越的不同原因来积极治疗原发病。比如抑郁障碍应用抗抑郁药治疗，大部分都有效果，其他疾病治疗（略）。一般治疗：尊重患者个人空间和自由，语言缓和沟通，倾听患者个人感受，支持患者合适需求，无私陪伴其左右，改善所处环境安全和安静，避免语言、动作刺激患者等等。药物治疗：无精神疾病患者，首选安定类药物（劳拉西泮、氯硝西泮）；而酒精中毒引起的激越首选抗精神病药物；精神疾病患者首选抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、齐拉西酮、洛沙平（吸入剂）等，严重激越者，多采用抗精神病药物和安定类药物合用治疗，攻击性大者可以再合并丙戊酸盐，自杀多者可以再合并锂盐。如氟哌定醇肌肉注射（5mg+654-2,10mg），合并安定类药物（如劳拉、氯硝西泮）或镇静类药物（如异丙嗪、苯海拉明），这个方法是经典有效的治疗方法；药物副作用引起激越者，减量或换停该药物；药物治疗不佳者可以选择MECT。

激越与静坐不能的区别，都有坐立不安、烦躁紧张、来回走动的情况，但激越的主线是负性思维、情绪和行为状态，脑内反复思考没有意义的事情，大脑持续处于紧张状态，不能维持静止状态，但不能自我控制；静坐不能是内心能主观感受到的和情绪无关的坐立不安状态，大脑是清晰的（自知力清晰），通常在服用抗精神病药物1-2周出现。

易激惹是一种剧烈但持续短暂（和激越不同），很快转怒为喜的发作性的过度或者夸大的情感反应（脱抑制、高能量）。在正性情绪下（高兴、暧昧、乐观、幽默、友善、亲昵等），患者遇到明显的现实刺激、不愉快（也可以自己遇到）或者阻止极易生气、激动、愤怒、攻击他人或者与人争执不已等，是在认知功能改变（自我评价增高）、心境高涨（心情好、乐观）、高能量状态（意志力增强、运动活动过多）和自尊心膨胀（夸大、能力强）的情绪背景下产生的以掌控（主动性攻击）为目的的言语抨击（恶语相向）、强烈情绪（暴怒、发脾气）和攻击行为（多指向他人或者家人）。易激惹的本质是脱抑制、高能量。发作具有明显的刺激源（别人阻止或者自己遇到不愉快），发作形式是一个点而不是一个连续的过程（激越是一个片段或过程），发作具有目的性（反抗别人或发泄自己遇到的不愉快），是单调的一个情绪和行为发作（不易变化），青春期多见。易激惹在双相障碍躁狂发作、癔症、人格障碍、疲劳压力下等情况中多见，抑郁障碍也可出现。积极治疗原发病是关键，单独抗抑郁药物治疗无效或恶化。

一段话比喻激越和易激惹，激越是“我的心无处安放，一直在彷徨，我是无奈的自伤，也是非故意的让你们受伤”（焦虑）；易激惹是“我的心一直膨胀，能量在释放，请不要阻挡，否则你们要受伤”（高能）。激越好比一个水波荡漾的湖，易激惹好比这个湖里鱼儿跳出水面的浪花。激越多是被动出现的（严重的时候也会主动攻击）、不能自我控制的（和当时的负性情绪状态有关，没有外界刺激也发作，有刺激更重），易激惹多是主动的、有目的性的（在心境高涨下因被阻止而发怒，是先有刺激才发作的）。有所谓“没有无缘无故的易激惹”，但有“无缘无故的激越”。

激越（前）与易激惹（后）具体对比

1，本质：焦虑#脱抑制（高能）

2，发作背景：负性情绪（焦虑、压抑）#正性情绪（膨胀）

3，思维内容：悲观#夸大

4，攻击对象：自我或家人#家人或他人

5，发作过程：连续性#短暂性

6，目的性：无（多被动）#有（多主动）

7，内容丰富性：变化无常#不易变化

8，刺激源：无（遇刺激可有）#有（多外界刺激）

9，行为次数：重复性#单调性

10，所属疾病类型：精分最多#多种疾病及特殊状态都可有

11，从属关系：激越可以包括易激惹#易激惹不能包括激越

12，自杀及成功率：易自杀且成功率高#自杀少

13，临床发作率：常见#较少

14，治疗反应：抑郁发作状态下，抗抑郁药治疗多有效#单独抗抑郁药治疗多无效或恶化

15，临床复杂性：多较复杂变化#多不复杂

激越和易激惹既可以出现在精神分裂症、抑郁障碍中，也可以出现在双相障碍抑郁发作、混合发作或躁狂发作中。临床中激越比较多见，大部分出现在精神分裂症中（60%），少部分出现在双相障碍、抑郁障碍及其他疾病中。而易激惹临床上出现的较少，多发生在精神分裂症、双相障碍（各发作期都可以有，躁狂期更多）、神经症、高压力环境下、情绪障碍、经前期紧张综合征、更年期综合征等。

激越、易激惹与双相障碍的关系：诊断双相障碍，必须有躁狂或轻躁狂，易激惹是诊断双相障碍的一个症状表现，有抑郁发作，单纯出现易激惹一个症状并不能诊断双相障碍，需要有其他躁狂或轻躁狂的几种表现、时间要求及功能受损才能完整诊断（临床实践中，易激惹并没有其他症状重要）。

对于在疾病过程中出现的发脾气，是激越还是易激惹，需要仔细鉴别（前文已经作了鉴别）。发脾气的原因很多，正常人也会因故发脾气，患者的发脾气原因应该更多，不仅仅是激越或者易激惹的发脾气，尤其是青春期患者。这些发脾气除了激越和易激惹，其他方面应该更多，比如恶劣心境、人格特质、嫉妒、亲子关系不良、情绪障碍、以前养成的不良性格、学习工作和人际交往的不如易等等，尤其是得病后的负性认知和恶劣心态（对得病不爽，为什么是我？），更易让患者发脾气。所以不能只看到发脾气，就认为是易激惹，是双相障碍。临床上误诊为双相障碍，大多是把发脾气误认为是易激惹，也有一部分把激越误认为易激惹。但是抑郁发作期出现过多的激越确实是双相障碍的一个特点（询证医学和现实临床统计已经证明），单相抑郁症出现激越的情况较少。所以对于发脾气，不能单看这一个表现，就认为是单相抑郁症或者双相障碍，需要综合考虑各种因素，才能正确诊断，进而治疗才会取得良好效果。所谓的双相障碍扩大化，也不仅仅只是医生把激越误认为易激惹才做出的诊断，是一个全面考量的结果。具体如何诊断双相障碍另谈。

个人体会：自残、暴食、在抑郁发作状态下的频繁购物可能是激越的一种特殊的自我调理和保护方式。

作者：清茶

20181215