宋柏杉：柴胡桂枝干姜汤证为什么既有便溏又有便秘？

中医书友会第1017期

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I导读：“比如大便如羊屎，拉一个球一个球这种，在临床上是大肠阳虚的可能性最大，也是最多见的。”这是否就是我们不理解的柴胡桂枝干姜汤证有便秘的原因？（编辑/王超）

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柴胡桂枝干姜汤证为什么既有便溏又有便秘？

作者/宋柏杉

我们来谈一下《伤寒论》147条，也是大家比较常用和惯用的柴胡桂枝干姜汤证。原文是这样描述的：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

这个条文，大家都耳熟能详，但是具体怎么应用呢？在这里边，刘渡舟刘老，和胡希恕胡老，他们两个人就争执了一辈子，也没争出个高下来。

首先，咱们谈一下刘老的观点。刘老认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机有，肝胆有热，脾胃阳虚，所以便溏，口干，又有点儿津液不足。所以应用柴胡桂枝干姜汤就主要治疗肝胆有热，下边脾阳虚腹泻，或者是便溏，上边稍微有点儿津液不足、口干表现的，就用柴胡桂枝干姜汤。

胡老就认为，“胸胁满微结”这个“微结”是大便比较硬，所以他就用这张方子治疗。患者有柴胡证，有肝胆有热，或者说少阳证，少阳又见了阳明，出现大便干燥的时候，应用柴胡桂枝干姜汤。

而且两位老人家呢，个个都有自己的病案来支持。那么有的同学，现在有一个天津中医药大学的博士生在我这儿跟诊，就问我，说宋老师，你说他们两个谁说的对呢？

我当时笑了笑，跟他这么回答，我说，两个老人家，都对。他说，宋老师，这要都对这不相反的吗？那你怎么理解呢？

我说我是这样理解的，我对《伤寒论》的划分比较简单，每一经我都分为本经证、表证、里证，里证又分为里寒证、里热证，还有些变证和类证。我对柴胡桂枝干姜汤这张方子的理解是这样的：柴胡桂枝干姜汤，它属于少阳里虚寒证。

少阳证，不用解释，大家都理解，里、虚、寒，这个虚，都是什么虚呢？

一、有津液的虚；二、有阳虚，里阳虚。阳虚，有的同仁就问了，那刘老治腹泻，胡老治便秘，你这个阳虚怎么解释呢？实际是这样的。阳虚啊，临床上的便秘，腑实证的当然有，阳虚的更不少见。比如大便如羊屎，拉一个球一个球这种，在临床上是大肠阳虚的可能性最大，也是最多见的。如果按咱们教科书上，就应该是增液承气汤。大家不妨试一试，增液承气汤在临床上，我用了这么多年，没有什么效果。后来我就很少用。

那么，又有便溏呢？那怎么解释？这个大家相对更好理解一些。既然是少阳里虚寒，那里有阳虚，那真是脾阳虚。既然阳虚，脾阳虚，火不足，那肯定会有便溏啊。所以说，柴胡桂枝干姜汤证在临床上，只要出现柴胡证，有便秘的也可以用，有腹泻的依然可以用。只要出现“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕”就可以用。那为什么不呕呢？不呕因为这里没有半夏，如果呕了，你就把半夏也加上，照常可以。

“但头汗出，往来寒热，心烦者”，这种情况在临床上，咱们现在的病名，“更年期综合征”，是非常常见的。还有好多皮肤科的疾病，等等吧。

我讲这个故事是什么意思呢？我丝毫没有对老前辈的不敬之意，咱们两位老前辈，给咱们经方的传承都做出了不可磨灭的贡献，是人所共知的。我讲这个故事的意思，就是大家一定要用自己的视角去诠释《伤寒论》。这样得到的《伤寒论》，才是你所需要的原汁原味的伤寒的精神，和伤寒的宗旨。读好了之后，大家可以再参考各门各派对伤寒的解释。如果你先学那个你就觉得很正确，后学那个，你都觉得格格不入，这样，不是一个客观的学习态度，不是对圣贤的尊重，也不是对经典的尊重。