临床秘诀：小大不利治其标的临床体会

作者：葛梦  董瑞

单位： 新疆昌吉州中医医院

读王国玮主编《燕京医学四流派》书中单玉堂病危医案，未尝不慨然叹其经方疗效之神奇也。北京中医学院针灸名家单玉堂先生患肺心病、肾积水，经治疗后仍高热、昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全，病情危重。院方邀请中医学院的六名老中医（董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出当以扶正为主，先保心肾，控制病情。84岁的经方大家胡希恕先生，诊完舌象脉象后，提出了一个与众名家截然不同的“峻剂攻下”方案，还说:“小大不利治其标”，态度非常果断。众名老念胡老年事最高，便都依了，同时大家都捏了一把汗。服药第二天，奇迹发生了，大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已恢复正常，肾积水消失了，单老开始下地活动……

后来刘渡舟先生在胡老著作的序言中写道:“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”本世纪以来，此段美言佳话，在中医经方界引起了巨大的反响，同时掀起了基层医生学经方用方证的热潮。陈雁黎老师2016年在无锡讲课时，曾当众学员问冯世纶教授：“胡老开的啥方？”答曰：“大柴胡合桃核承气汤原方”。

时过境迁已50余年，我们实习跟诊时，见到陈雁黎老师治一患者与上述案例高度相似，同样用胡老所独创的大柴胡合桃核承气汤，取得了意想不到的疗效，兹介绍如下：

2019年7月24日，患者周某某，男，77岁，坐轮椅推入陈老诊室，身后家人抱着一个小号氧气钢瓶，身旁挂着尿袋，面色苍白，精神极差，反应迟钝。病情由家属代述：胸闷气短，入夜喘息，必须吸氧，咳嗽痰少难出，心悸乏力，不能站立，整日卧床，汗多不恶风，还要吹风扇，口干口苦，内热口渴能饮，还想吃冰棍，时有恶心，饮食很少，尿赤少但次数很多，夜尿达10余次，尿时想大便，有时排便点许如羊屎，睡眠很差，舌体胖大、质淡、苔厚灰白色，脉沉细无力。

陈老建议收住院治疗，家属说刚从我院病房出院，回家后诸症加重，慕名而来，请想办法用中药治疗。查阅病历：有10年肺病史，发展为肺心病合并膀胱结石，肾积水，前列腺增生，缺铁性贫血，已用过多种抗菌素治疗。

陈老讲：“本病多方求治，久拖不愈，实属少阳阳明合病，遵胡老'小大不利治其标’之旨，应急下存阴（津液）。”因患者家远，行动又困难，陈老勉拟以下二方，以冀便通能食，病情缓解。

一方：峻剂急下用大柴胡合桃核承气汤：

北柴胡12克 黄芩12克 炒枳实15克 清半夏12克桂枝10克 白芍12克 炙甘草6克 桃仁10克（杵碎） 生大黄8克（后下） 芒硝12克（化入） 小红枣五枚劈 生姜三大片一剂水煎服。

并告知服第一煎后可能有腹痛，注意是否有黑便硬屎排出。

二方：待腹气通后用小柴胡加石膏汤加味扶正：

柴胡12克 红参片10克 清半夏12克 黄芩12克 炙甘草6克 生石膏45克 山麦冬15克 五味子10克 茯苓15克 猪苓15克 金银花15克 淡竹叶4克 小红枣五枚劈 生姜三大片 五剂水煎服。

8月19日家属来门诊告知，服一方1剂后，无腹痛及排便。服二方5剂后，喘息及尿频明显改善，夜尿仅1-2次，尿时欲大便，偶尔有一点点大便如羊屎状，实际上已有23天未解大便，请陈老再给中药治疗，如果不能好，我们是不会说啥的。陈老沉思后，主证未变，仍遵胡老“小大不利治其标”之大法，予上述一方3剂，大便通时止后服，再给上述二方5剂扶正。

随后学生与家属通电话后得知，服一方第1剂头煎后即有腹痛入厕，排出球状黑色大便，量多，味奇臭熏人，接着又腹泻7-8次，量少，及时停后服，次日改服二方，5剂后，精神好转，喘息减轻，出汗减少，小便次数亦减，进食好转。

2019年8月29日，患者来复诊，面色有光泽，神清微笑，喘、烦、热、汗多均明显好转，大便通畅，进食增加，可以自己去卫生间。舌体灵活湿润，舌边泛红色，苔腻已退，脉沉细，偶尔有咳，痰少，家人都很高兴。陈老仍给上述第二方，生石膏减为30克，去猪苓加杏仁10克，10剂，水煎服。

陈老指出：“胡希恕先生认为瘀血是引起哮喘久拖不愈的重要因素之一。大柴胡合桃核承气汤方证是活血化瘀攻下之峻剂，为胡老所独创。本方证与血府逐瘀汤相比较，其作用是有过之而无不及。本案例为少阳阳明合并之实证哮喘，患者虽已77岁高龄，仍可转危为安，证明胡老'小大不利治其标’的论断，不失为中医的急救方法之一。辨证准确，效果非凡，名不虚传”。