沈绍功教授辨证论治女性良性肿瘤思路探析

导读：中医对良性肿瘤的疗效确切，有明显优势。女性良性肿瘤主要有乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿，均是由于内分泌失调引起的激素紊乱所导致的，属于增生，也都属于良性肿瘤。

一、妇科病治疗总纲

这些女性良性肿瘤总属妇科病的范畴，沈绍功教授在治疗妇科疾病时有四大原则：虚证调肾为要、实证痰瘀同治、调肝贯穿始终、综合调治增效。

（一）妇人虚证 调肾为要

女性机体的生理状态，与机体一般的生理活动和一定年龄范围内的生殖活动息息相关。前者是指脏腑化生精、气、血、津、液，用以维持人体生命之需求，并为肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能成熟与稳定提供足够的物质基础；后者是指女性周期性、规律性的子宫出血及妊娠、分娩与哺乳的生理特点。

肾为先天之本，元气之根，主藏精气。肾的阴阳失调是妇科病根本所在，调理肾中阴阳是治疗妇女病的重要治则。通过调肾，使阳得阴生，阴得阳化，阴阳平衡，以维系女性的正常生理活动。

基于上述中医理论，沈师对于以五心烦热，腰膝痠软，舌净质红，脉象细数为主症的肾阴虚者，治以“壮水之主，以制阳光”，以杞菊地黄丸、左归饮为主方，生地为主药；对于以形寒腰痠，舌质淡胖，脉象沉细为主症的肾阳虚者，治以“益火之原，以消阴翳”，以肾气丸、右归饮为主方，蛇床子、黄精、补骨脂为主药。

根据肾为水火之脏的特点，还注意“孤阴不生，独阳不长”的阴阳互根理论，遵循张介宾的提示：“善补阴者,必于阳中求阴”，佐加补骨脂、仙灵脾、菟丝子等；“善补阳者,必于阴中求阳”，佐加枸杞子、女贞子、杜仲等。

（二）实证祛痰 痰瘀同治

痰浊既是病因又是病理产物，其形成在于肺脾肾三焦水液代谢异常。在妇科疾病中痰瘀并见的临床表现和特征，符合西医学病理变化的有以下两个方面：

其一，组织的增生和变性。如乳腺增生症、子宫肌瘤等，都是由于局部组织的病理性增生和变性所致。对于这类病证，使用祛痰化瘀、软坚散结的药物，可使病理性的增生和变性得以消散和吸收。

其二，局部组织的充血、水肿、瘢痕。如慢性盆腔炎、子宫内膜异位，局部都有充血、水肿、瘢痕等慢性炎症的改变。使用祛痰药，可能有软化粘连、修复因组织纤维化而引起的疤痕作用，尤其对于子宫内膜异位症可能还有抑制异位内膜增生，吸收消散异位内膜结节的作用，从而改善患者的临床症状和体征。

对于痰瘀相兼的病症，应以祛痰为主，化瘀为辅，使痰瘀分消。沈师祛痰化瘀治疗妇科疾病，常以祛痰方温胆汤加减治疗。

（三）以肝为本 疏通为先

沈师认为女子以肝为本，妇人病的治疗，调肝须贯彻始终。从生理特点来看，正如《灵枢·本神》所云“肝藏血”，肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液和调节血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使冲脉盛满，血海充盈。而女性的生理特征有经、带、胎、产之变，均与“血”密不可分。从女子病理特点来看，女子多伤于情志。女子最易为情志所伤，而致气机郁滞。因此诊治女子疾病要以肝为根本，以肝为重点，重视调肝法。

沈师将调肝治郁概括为如下九类：肝气郁结、气郁化火、气滞痰郁、气滞湿郁、气滞血郁、气滞食郁、忧郁伤神、忧郁伤脾、忧郁伤阴。

治用疏肝理气、清肝解郁、理气祛痰、理气化湿、理气活血、理气消导、养心解郁、健脾解郁、滋阴解郁九法。

沈师调肝解郁还有如下四条提高疗效之策：

其一，主抓气郁。虽然有气、血、痰、湿、热、食六郁之别，然只有气滞方有其余五郁之生，故郁证以气滞为主，以肝为本，治重疏肝理气，所谓“木郁达之”，尤以柴胡为治郁主药。

其二，分辨虚实。气滞见胀，投以疏肝理气这是常法，但还应分辨虚实，掌握变法。辨虚之关键在于舌象，如苔腻舌紫属气滞为实，以逍遥散为主方。苔薄质淡，属气损为虚，以香砂六君为主方。

其三，初实久虚。郁证初起以实证为主，表现气滞证，但日久常能致虚。虽见虚象，但仍以木郁为主，故理虚之方中不可不加解郁之品，但理气药多香燥易伤正，应投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陈皮、佛手等。

其四，注意互相联系。气郁可致痰凝，加祛痰的法夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆星。气郁可致血瘀，加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花。气郁可致火炎，加清肝的龙胆草、丹皮、栀子、黄芩。气郁可致湿阻，加化湿的二陈、木香、车前草、藿梗。气郁可致食停，加消导的焦三仙、莱菔子、鸡内金。气郁可伤心神，加宁神的炒枣仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤。气郁可伤脾运，加健脾的参类、白术、山药、云苓。气郁可伤肾阴，加滋阴的生地、山药、泽泻、知母、杜仲、女贞子、枸杞子、菊花。

（四）综合调治 提高疗效

除了中药调理之外，沈老在女性妇科病的治疗常倡导“综合论”。所谓“综合论”有三个内涵，一是治疗思想上的综合，二是组方法则上的综合，三是治疗手段上的综合。

（1）外治法

沈师妇科病常用于治疗女性良性肿瘤的方法主要为：热熨法。

内服药第三煎时加20粒川椒煎汤后，沾湿毛巾或纱布，直接贴敷于患处，起到通络，改善血液循环的作用。常用于子宫肌瘤、乳腺增生等。

（2）意疗

临床上，沈师非常注意运用语言方面的技巧，使病人放下思想包袱，心情舒畅地配合治疗。

对于情志抑郁的病人，深入与其谈心，找到其抑郁的原因，采取针对性的语言给予疏导，从而达到疏肝解郁的目的。

对于自己的疾病表现得过于担心的患者，对其进行适当的宣教，使之正确认识疾病，消除不必要的顾虑和担心。

对陷入不良情绪的病人，嘱咐其家属或病人“哪儿高兴到哪里去”；对于经常在家无工作的妇女，建议其积极参加社会活动，转移病人的注意力，久之，可使病人摆脱自己的烦恼，转入正常的情绪。

（3）食疗

饮食调理也叫膳食疗法，简称“食疗”。中医有“药食同源”的理论。沈师认为，食疗具有不伤脏腑，适合久服的优点，故以食治病，常常胜于用药，所谓“药补不如食补”。

二、女性良性肿瘤具体治法

沈老认为妇科良性肿瘤总属肾亏，因此治疗增生不能一味活血化瘀，软降散结，它的病变重点应该是调肾温通。

但在具体治疗过程中应当注意辨证论治，根据寒热虚实辨证后具体处方。

沈氏女科在治疗女性良性肿瘤上有一个家传基本方，其中主要有十二味药，分别为：枸杞子、女贞子、生地、黄精、山萸肉、蛇床子、泽兰、生杜仲、桑寄生、桂枝、白花蛇舌草等。

乳腺增生再选加公英、山慈菇、浙贝母、夏枯草。子宫肌瘤选加红花、山慈菇、丹参、茯苓。卵巢囊肿的加鸡血藤、香附、伸筋草、地龙。

因此增生的病人当以温通为主。

（一）乳腺增生

乳腺增生病为中青年妇女的多发病，中医多责之于肝气不舒，气滞血瘀，并以疏肝化瘀，散结止痛治疗。乳腺增生治重补肾活络。临床中，乳腺增生病主要又分一下虚实两个证类：

（1）阴阳两虚 冲任失调

此类患者多因肾中阴阳两虚，冲任失调，乳络失养而致乳房胀痛。阴阳两虚而腰痠怕冷，带下清稀；气血不足而疲乏无力，月经量少色淡。舌质淡，苔薄白为主。

其病位在肝、肾，证属阳虚及阳，气血不和。每遇此类型患者，沈师多以杞菊地黄汤加减调整人体之阴阳，调理冲任。

方中以枸杞子、生地，滋养肝肾之阴，蛇床子温阳而不燥，共奏调理阴阳之效。以菟丝子、蛇床子、川断、泽兰调整内分泌。肝经循行两乳，乳络失养，肝气郁滞，以炒橘核通络止痛，川楝子、元胡、香附，行气止痛，夏枯草、生牡蛎软坚散结；女子以血为先，以当归、鸡血藤、丹参养血活血。蒲公英、夏枯草、野菊花，寒性反佐，防止温热太过。

（2）痰瘀互结 毒损乳络

痰瘀互结，毒损乳络，乳络不通，而致乳房胀痛；郁久化火，可见口臭牙痛；痰湿阻滞易致食纳不香、苔黄厚腻；瘀阻胞宫则见月经色暗有块，舌质暗红之征。病位在乳络，证属痰瘀阻络，乳络不通。此类患者，多为本虚标实之证。

沈师治疗此类病人时，标实多以温胆汤或三石祛痰汤祛实邪、退舌苔为主，在竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金6味基础上，加三石（生龙骨、生牡蛎、海蛤壳）增加软坚祛痰之力；加茵陈、泽泻增加利湿祛痰之功；蒲公英、路路通、炒橘核为疏通乳络，散结块之效药；金铃子散行气止痛。

待舌苔退薄，痰浊渐除，实邪尽除，腰痠未止，肾亏未复，改以杞菊地黄汤加减，调肾为主，辅以祛痰化瘀。方以枸杞子、生地、当归为主药而滋阴养血，川断、蛇床子阳中求阴，丹参、泽兰、生山楂活血散瘀，蒲公英、炒橘核通乳散结，夏枯草、生牡蛎软坚散结，野菊花寒性反佐。

另外，外治法中可加川椒20粒熬第三煎的药汁温敷增生处，可增加通经散结功效。内服外敷并治，增生消散。

（二）子宫肌瘤

子宫肌瘤可归为中医学的“癥瘕”、“积聚”等，历来医家多认为其由肝脾气滞，血结胞宫导致。但沈绍功教授认为肾之阴阳失调为其主要病机，治疗上多以调肾阴阳为主，辅以活血化瘀。因为肌瘤常因内分泌紊乱所致，调肾即可调整内分泌，是为治根之法。

（1）痰阻血络 冲任不固

此类患者多见月经周期提前，量多，舌暗淡，苔黄腻，脉滑。此为痰阻血络，冲任不固所致。痰阻血络，积于冲任，痰浊不去，新血不得归经，以致月经量多；痰浊中阻，则食纳不振；痰郁气滞，则胸闷不舒；痰阻水道，水道不利，故下肢浮肿，苔黄腻、脉滑亦为痰浊阻滞之象。

其病位在胞宫，证属痰浊阻宫，血络失调。治疗当以祛痰化瘀，调经散结为主。祛痰采用温胆汤加减，调经以杞菊地黄汤加减调肾阴阳。

投香附、枳壳、云苓、陈皮、郁金等药理气；竹茹、石菖蒲祛痰，石菖蒲与郁金相配还可调整大脑皮层、调整内分泌；蒲公英、生牡蛎，软坚祛痰通络；桑白皮、泽兰、冬瓜仁、车前草，共奏利水消肿，同时给痰以出路而祛邪。

待痰浊祛舌苔除，诸症减轻，故停用祛痰之法，改用调肾阴阳之法，生地、黄精、生杜仲、桑寄生调肾阴阳，丹参、香附调和气血；山慈菇软坚散结，车前草去除残余湿气，子宫肌瘤消除。

（2）阴阳失调 虚火上炎

阴阳失调，胞脉损伤，瘀血阻滞，故成癥瘕。临床可见腰膝痠软，头晕咽干、夜寐多梦，月经量多，小腹隐痛，舌尖红少苔，脉沉细说等。肾精不足而腰膝痠软，虚火上炎，故头晕咽干、夜寐多梦；虚火动血，故月经量多，癥聚而气血不通，故小腹隐痛。舌脉也为阴阳失调，虚火上炎之候。

其病位在肾及胞宫，证属肾亏精损，阴阳失调。治疗以调整阴阳，清泻虚火为主。

此类病人以二仙汤化裁治疗。“二仙汤”出自上海的经验方，原由仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母6味组成，可温肾阳、滋肾阴而泻虚火、调冲任。由于仙茅温燥而有小毒，故沈师常以蛇床子代之，与仙灵脾共同温肾补精，知母、黄伯滋阴泻火；当归补血养阴，调理冲任。加生杜仲、桑寄生、川断可增加调肾之力，加丹参、泽兰、生山楂活血，香附行气，辅以活血行气而消除癥块。丹皮清虚热，又有反佐之意。

（3）瘀血阻宫 聚久成癥

此类患者因瘀血凝滞胞宫，积久成癥。临床多见面色晦暗，小腹痛而据按，月经延后，量少色黑，舌质紫暗有瘀斑，苔薄黄，脉沉涩等。血瘀不行，气机受阻，积结成癥，故小腹痛而拒按；脉络不通，血运失常，上不荣面，外不荣肤，故面色晦暗；瘀血内阻，冲任失调，故月经延后，量少色黑。舌脉均为瘀血内阻，脉络不通之象。

其病位在胞宫，证属气滞血瘀，冲任失调。治疗以活血化瘀，缓消癥块为主。

临床投以《金匮要略》桂枝茯苓丸加味。桂枝温通血脉，茯苓渗利下行而益心脾之气；癥瘕多郁久而化热，故配伍丹皮、赤芍、丹参、泽兰、凉血化瘀；气行则血行，故加香附、郁金行气活血，金玲子散行气止痛。

沈师治疗瘀阻肌瘤仍重视调肾之辅佐，结合现代研究，肌瘤与内分泌紊乱有关，选加调整内分泌功能的蛇床子、川断、菟丝子、泽兰，再选加软坚散结的夏枯草、生牡蛎、山慈菇可提高消癥疗效。

总之，消肌瘤勿忘调肾，这是沈师的经验之谈。

（三）卵巢囊肿

卵巢囊肿为妇科常见疾病，也是难治疾病之一。卵巢囊肿多发生于生育年龄，与家族史、内分泌因素、生活方式、环境污染等因素相关。

中医认为卵巢囊肿多因肝气不舒，脉络瘀阻所致。治疗应重视疏肝透络。用药以柴胡、枳壳、地龙、赤白芍、鸡血藤、川楝子、郁金、木香、水蛭、夏枯草为主，少腹痛选加香附、伸筋草、三七粉。月经不调选加当归、益母草。白带多选加蛇床子、地肤子、炒苍耳子。

临床还有痰湿血瘀与肝肾阴亏两种证类。

（1）痰湿血瘀 湿热下注

此类患者可见白带量多，色黄而臭，经期紊乱，经量时多时少，经行小腹疼痛，食纳不香，大便干燥，舌质紫暗，边有瘀斑，苔厚黄腻，脉象滑数等症状。痰浊阻碍中焦运化，故食纳不香，舌苔厚腻；湿热困于胞脉则白带量多；舌质暗红，边有瘀斑，为血瘀之象；总因痰、湿、瘀血积于胞脉，经脉不畅，故经期紊乱，经量时多时少，小腹疼痛；痰、湿、瘀凝聚而化热，故白带色黄而臭；热邪煎熬下焦津液，故而大便干燥。

其病位在胞脉，证属痰热瘀阻，湿聚胞脉。

沈师治疗此类病案时依然保持先祛实后补虚的治疗原则。

前期以温胆汤合四妙丸清热化痰祛湿，但良性囊肿总因肾之阴阳失调而致内分泌紊乱，后期仍当以调肾为主，杞菊地黄丸为主方，并要阳中求阴，加入生杜仲、桑寄生、蛇床子；同时良性囊肿又与情绪有关，故加石菖蒲、郁金调整大脑皮层；山慈菇专消囊肿。

此外，鸡血藤、伸筋草为卵巢及附件疾病中常用的有效药对。鸡血藤补血活血、通络止痛，伸筋草除湿消肿、舒筋活血，二药合用活血通络，对于卵巢及附件疾病，尤其是小腹两侧如吊带样疼痛者具有良好疗效。

（2）肝肾阴亏 阴虚及阳

此类患者临床多见小腹疼痛，乳房胀痛，腰痠膝痛，食纳尚可，纳后腹胀，带下量多，四肢欠温，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。肾阴不足而腰膝痠痛；肝郁阻滞而小腹疼痛，乳房胀块；木旺横逆而食后腹胀；阴虚及阳而四肢不温；阴虚内热而经多带下。舌暗苔黄，肝郁内热之象。

其病位在胞脉，证属阴精不足，肝郁内热。治疗当以调肾养阴，消散肿块为主。

此类病人虽有瘀血之证，但是病久伤阴，多见虚实夹杂之象，故以杞菊地黄汤加减，扶正而祛邪。杞菊地黄汤为沈师平补肝肾之阴首方，加生杜仲、桑寄生可调整肾中之阳，亦有阳中求阴之妙；妇科疾病多与内分泌紊乱有关，以石菖蒲、郁金，解郁化瘀祛痰，调整大脑皮层的功能；蛇床子、泽兰调整内分泌功能；鸡血藤、伸筋草为治疗卵巢囊肿特色用药。在用药上，始终以一味丹参养血活血，金铃子散行气止痛。卵巢囊肿常规以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结法治疗，而沈师的特点是突出辨证论治。对此类阴虚血瘀，虚实夹杂之证，故以调肾为大法，兼以理气活血。