高建忠.读方用方笔记（三八）临证谈理中丸

我们前面从理中汤说到连理汤到启峻汤到治中汤最后说到理阴煎，从脾阳虚寒说到脾阴虚寒，还讲到药类法像，主要就是为了开阔思路，不一定在临床上要分得这么清楚，但是，应该开阔一下思路。

临床上，有时候冬天我们在给病人进补的时候，比如说做丸药，或者做膏方的时候，冬天脾肾虚寒的人多，而我们在温补脾肾的同时，我们为了避免病人上火，经常会加一味白芍。这个说理可以这样说，温补脾肾的药，容易动肝，而上火，最容易让肝经有火，于是，我们用白芍来敛肝护肝，温燥的药不要动了肝。

如果我们从脾阴这个角度来理解的话，也是可以理解通的。温补中下焦的药，容易伤及中下焦的阴，而我们适当的用点白芍来固护中下焦的阴，也是可以避免病人上火的，这个理是说得通的。

我们把理中汤用药的思路都全部说了过遍，现在来讨论一下，理中汤类方的脉象。有一本书叫《桂林古本伤寒杂病论》，他解决了我们在读《伤寒论》时的一些疑惑，我们在读《伤寒论》时，我们觉得应该改进的地方，在这本书里早就改进了。后来有人说《桂林古本伤寒杂病论》这个版本是后人的读书笔记，或者说是后人在读伤寒论的时候，把自己的观点加进去，最后把他完善的一个版本。

关于这个版本的真伪，没有必要去考证，但是，这个版本里面有几个条文提到脉象。

第747条：霍乱呕吐下利，无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。

第750条：霍乱呕吐，下利清谷，手足厥冷，脉沉而迟者，四逆汤主之。

第754条：饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。

第757条：霍乱，转筋，必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随证而发，脉当濡弱，反见弦急厥逆者，理中加附子汤主之。

747条霍乱呕吐下利，上吐下泻，肚子疼，没有寒热，也就是没有太阳病的表现，而摸脉是濡弱的，就可以用理中汤。第750条，也是霍乱呕吐，下利清稀并夹有没有消化的食物，手脚冰冷，脉沉而迟，用四逆汤。

747条和750条对比，750条多了手足厥冷，而747条的脉象是濡弱，750条是沉而迟，也就是说，我们在临床上分辨理中汤证和四逆汤证就看有没有手足厥冷，还有一个就是从脉象上分，一个是濡弱，一个是沉迟。

754条是脉迟而弱，不是单用理中汤，而是用理中加附子汤，757条说是脉应该是濡弱，反而是没有濡弱，而是弦急，用理中加附子汤。如果是理中汤证，脉应该是濡弱的，但是，在这里而是弦急，还有厥逆，也就是有四逆，这就应该在理中汤加附子。

我们从上面四条，合起来，我们看到了在《桂林古本伤寒杂病论》里，作者把理中汤的脉象定到濡弱上，而把四逆汤的脉象定到了沉迟，也就是说在理中汤濡弱的基础上碰到迟脉，遇到了弦急，这就不是理中汤能解决得了的问题。需要把四逆汤加进去，也就是理汤合四逆汤。

那么为什么作者会认为理中汤证是濡弱的？而碰到迟，或者是弦，或者是急，应该是四逆汤证的脉，应该都在作者的思维里面。

四逆汤证治疗的是寒邪，理中汤证治疗的是正虚，脉迟，提示的是寒，脉弦提示的是寒凝气滞，脉濡弱提示的是虚。

以上是对理中汤类方的脉象进行了一下分析，但是，临床上，也是要根据客观实际总结我们常用各个脉证的方向。