中医外科学——肛漏，肛裂

1、陈旧性肛裂伴肛管狭窄手术时多选用的是

A.扩肛法

B.纵切横缝法

C.肛裂扩切术

D.切开疗法

E.挂线疗法

2、脱肛外治法的治疗原则是

A. 熏洗，外敷

B. 涂药，烙法

C. 收敛，固涩

D. 熨法，热烘

E. 针灸，垫棉

3、肛门外观可见截石位6点一梭形裂口通向肛内，创面不深，边缘整齐，其分类是

A.内痔

B.外痔

C.肛窦炎

D.早期肛裂

E.陈旧性肛裂

答案与解析

1,  【正确答案】B

答案解析：扩肛法：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者（A错）。纵切横缝法：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者（B对）。肛裂侧切术：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下漏等陈旧性肛裂（C错）。切开疗法：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等（D错）。挂线疗法：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛瘘；亦作为复杂性肛瘘切开疗法或切除疗法的辅助方法（E错）。

2、【正确答案】C

答案解析：脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病，其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛，相当于西医的直肠脱垂，其外治宜收敛、固涩为主，以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每日2次；以五倍子散或马勃散外敷（C对）。熏洗、外敷，涂药、烙法，熨法、热烘和针灸、垫棉是治疗方法，不是治疗原则（ABDE错）。

3、【正确答案】D

答案解析：肛门外观可见截石位6点有一梭形裂口通向肛内，创面不深，边缘整齐，符合早期肛裂的特点（D对）。内痔可见肛门齿状线以上、直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团，患者未见（A错）。外痔是发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感（B错）。肛窦炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急、慢性炎症性疾病。常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。其特点是肛门部不适和肛门潮湿有分泌物（C错）。陈旧性肛裂可见裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大（E错）。

细目五 肛漏

肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的漏管，也称肛瘘。一般由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及漏管通到直肠。

要点一 肛漏的病因病机

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肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。

现代医学认为，肛漏与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛漏。

要点二 肛漏的诊断与分类

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1.临床表现

(1)肛漏的主要症状

本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾作切开引流的病史。

1)流脓:局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之，则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。

2)疼痛:当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。

3)瘙痒:由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。

(2)查体

肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。

(3)分类

1)单纯性肛漏:指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连漏管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；若只有内口与漏管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。

2)复杂性肛漏:指在肛门内、外有三个以上的开口；或管道穿通两个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。

1975年全国首届肛管直肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部画线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下:

低位单纯性肛漏:只有一个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。

低位复杂性肛漏:漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。

高位单纯性肛漏:仅有一条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛漏:有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。

(4)肛漏的发展规律

将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。

2.实验室和其他辅助检查

X线碘油造影术:可显示漏管走行、深浅、有无分枝及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。

3.鉴别诊断

(1)肛门部化脓性汗腺炎

是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。

(2)骶前畸胎瘤溃破

骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及低前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。

要点三 肛漏的挂线疗法和切开疗法

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肛漏的治疗一般以手术治疗为主。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种，分述如下。

1.切开疗法

适应证:低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏，对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

禁忌证:肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。

治疗原理:该法是将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。

2.挂线疗法

本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。

适应证:适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。

禁忌证:同切开法。

治疗原理:在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。

要点四 肛漏手术注意事项

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1.探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。

2.如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。

3.漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。

4.高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

细目六  肛裂

要点一 肛裂的定义与病因病机

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1.肛裂的定义

肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”“裂痔”等。

2.肛裂的病因病机

 

《医宗金鉴》说:“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”故阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。

现代医学认为，肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。

要点二 肛裂的诊断

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1.主要症状

(1)疼痛

周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时，肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，或灼痛，或刀制样疼痛，持续敷分钟后减轻或缓解，称为疼痛间歇期，时间一般在5分钟左右，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，使患者坐卧不安，十分痛苦，直到括约肌疲劳松弛后，疼痛逐渐缓解，这一过程为肛裂疼痛周期。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可以引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。

(2)出血

大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。

(3)便秘

病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。

2.肛裂的分类

(1)早期肛裂

发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。

(2)陈旧性肛裂

裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内漏及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内漏、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。

要点三 肛裂的辨证论治

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内治

(1)血热肠燥证

证候:大便两三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。

治法:清热润肠通便。

方药:凉血地黄汤合脾约麻仁丸

(2)阴虚津亏证

证候:大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。

治法:养阴清热润肠。

方药:润肠汤。

(3)气滞血瘀证

证候:肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫暗，脉弦或涩。

治法:理气活血，润肠通便。

方药:六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

要点四 肛裂手术治疗的不同方法及其适应证

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陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂，可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。

1.扩肛法适应证:适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

2.切开疗法适应证:适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

3.肛裂侧切术适应证:适用于不伴有结缔组织外痔、皮下漏等的陈旧性肛裂。

4.纵切横缝法适应证:适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。