肌肉注射致患儿神经损伤，医院买了医疗责任险，保险公司为何拒赔？丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患儿王某因咳嗽、喉咙疼到村卫生室治疗，工作人员刘某给患儿进行臀部注射后出现腿部疼痛症状，后家人带其前往市医院诊治，经检查，王某存在运动障碍、胫神经损伤，呼吸道感染，异常步态等情况。王某家属认为，王某的损害后果系因村卫生的过错造成的，由于村卫生室在保险公司购买了医疗事故意外伤害保险，保额30万元，保险公司认为不符合保险合同的约定，拒绝理赔。遂起诉至法院，要求甲村卫生室、保险公司赔偿医疗费、护理费、鉴定费、精神抚慰金等损失共计7万余元。

法院审理

司法鉴定中心经鉴定认为，村卫生室对被鉴定人王某的诊疗过程中，存在臀部肌肉注射时未能有效躲避坐骨神经走行区的医疗过错行为，与患者右下肢神经损伤的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。

村卫生室认为，患者的损失应当由保险公司承担，保险公司提供的保险条款系保险公司约定的免除其保险责任的格式条款，且未尽到明确说明告知义务，系无效条款。保险公司认为，保险合同约定在卫生室为患者诊断过程中发生医疗事故的，并且造成患者人身伤残的情况下才予以赔偿。本案审理的是医疗损害责任纠纷，并非医疗事故纠纷，且患者审理过程中并未提交医疗事故的相关鉴定意见书，本案是否属于医疗事故，造成患者几级伤残，目前尚不确定，不应理赔。

一审法院认为，原告王某作为幼儿，本身并没有明显过错，被告作为专业诊疗机构诊疗行为不当，应当承担更大的责任。法院结合本案案情及鉴定机构对医疗过错的原因力程度分析，确定由卫生室承担90％的责任。患者未做伤残评定，要求保险公司承担赔偿责任不予支持。判决村卫生室赔偿患者各项损失共计4万余元。

村卫生室不服一审判决，认为应由保险公司承担赔偿责任，提起上诉。

二审法院认为，村卫生室投保初衷是发生医疗损害后，保险公司能够对第三人进行赔偿。对于免责条款，保险公司并未提供证据证明投保人已收到保险条款及已履行了提示和明确说明义务，故该免责条款不产生法律效力。改判由保险公司赔偿患者各项损失4万余元。

法律简析

医疗责任保险是指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。卫生部、国家中医药管理局、中国保监会早在2007年就联合发布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门，要本着“积极探索、稳步推进”的原则，积极推动医疗责任保险工作。2014年，国家卫生和计划生育委员会、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等五部门又联合发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》，要求地方各级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管、中医药管理等部门要发挥各自优势，通过各种渠道和方式，有针对性地开展医疗责任保险及医疗纠纷处理政策的宣传和保险知识普及活动，引导各类医疗机构提高自身风险防范意识和主动利用保险工具应对医疗风险和医疗纠纷的主动性和自觉性，不断提高医疗责任保险覆盖面，为医疗责任保险发展营造良好社会氛围。各地相关部门要依托创建“平安医院”活动平台，按照推进医疗责任保险工作的相关要求，制订具体的工作方案，细化工作流程，不断健全和完善医疗责任保险各项配套机制，确保医疗责任保险工作平稳、有序开展。

保险合同的签订，一般由保险公司提供格式条款。《民法典》第四百九十六条：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款......提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十七条：“有下列情形之一的，该格式条款无效：......（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

本案中，保险公司对于其保险合同中的免责条款并未提供证据证明投保人已收到保险条款及已履行了提示和明确说明义务，从而被二审法院认定该免责条款无效。另外，关于医疗机构在诊疗行为中常见的知情同意书中的格式条款，也可能涉及法定无效的情形，医疗机构在知情告知方面，也需格外注意。

医疗责任保险是我国医疗风险分担机制的重要组成部分，对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。保险监管部门要加强对保险机构的监督、管理和考核工作，指导保险机构进一步完善医疗责任保险合同、条款。发生医疗纠纷后保险机构要及时开展理赔工作，简化理赔手续，优化理赔流程，提升服务能力和水平。保险监管部门对保险市场的违规行为和损害医疗机构和患者合法权益的行为要依法严肃处理。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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