起搏心电图中的三明治现象
植入心脏起搏器的患者，有时心电图可出现两个脉冲信号夹有一个QRS波群的现象，形象地称之为三明治现象（Sandwich phenomenon），此现象常见于心室安全起搏、心室夺获管理功能、心室起搏管理功能、房室导线反接时。
一
心室安全起搏
为防止心室通道不合适地感知其他电信号（如肌电信号、电磁信号等），而抑制心室脉冲发放，造成心室停搏，目前，几乎所有的双腔心脏起搏器均设有心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）功能，而且默认开启状态。
1.原理
双腔心脏起搏器的心房起搏信号发出后，心室通道先后进入心室空白期、交叉感知窗（CDW）、正常感知窗。在CDW内感知到心室自身激动（QRS波）或心外干扰信号，起搏器于心房脉冲后100～120ms处发放心室脉冲，此保证心室起搏安全（图1）。
2.心电图表现
心电图显示前后两个脉冲信号，前面为心房脉冲、后面为VSP脉冲，AV间期缩短至100～120ms（因厂家而异）。若起搏器确属交叉感知或感知心外干扰信号，触发短AV间期伴心室起搏QRS波群。心房感知功能低下或自身QRS波（室性早搏、交界性早搏等）提早发生时，触发VSP，心室脉冲信号因落于自身心搏QRS内或紧随其后，形成三明治现象，此时心室处于有效不应期，而不再引起心室除极（图2）。
图2 心室安全起搏时的三明治现象
患者，女，55岁。因病态窦房结综合征植入Medtronic Relia RED01双腔心脏起搏器7天，下限频率间期2700ms。心电图显示：自身P波出现后未重整心房起搏节律，心房脉冲信号固定频率发放，提示心房感知功能低下。心电图显示：心房脉冲（A3）发生于窦性P波之后，但R3落于心室通道的交叉感知窗，引起VSP，心室脉冲（V3）提前发放，A3V3间期缩短至110ms，心房、心室起搏脉冲夹有QRS波，形成三明治现象。
二
心室夺获管理功能
Medtronic起搏器心室夺获管理（ventricle capture management，VCM）功能启动时，每三个支持周期发放一个测试脉冲。单腔起搏器（图3）测心室阈值时测试脉冲的频率比支持周期时快15次/分或间期缩短150ms，双腔起搏器（图4）测心室阈值时房室间期比支持周期时短125ms（支持周期为心房起搏时）或短110ms（支持周期为窦性心律时），以保证测试脉冲起搏心室，减少融合波。无论测试脉冲是否夺获心室，均在其后110ms处发放一原程控电压、脉宽1.0ms的备用脉冲，以确保夺获。若测试脉冲已经夺获了心室，便形成了两个心室起搏脉冲夹有QRS波的三明治现象。
图3 Medtronic单心室按需型起搏器心室夺获管理
患者因病态窦房结综合征植入Medtronic单心室按需型起搏器，下限频率60次/分。测试脉冲（75bpm）比支持周期（60bpm）快15bpm，测试脉冲后110ms发放备用脉冲（箭头所示），测试脉冲引起心室夺获，产生两个心室起搏脉冲夹有QRS波的三明治现象。
图4 Medtronic起搏器心室夺获管理时的三明治现象
患者植入Medtronic双腔心脏起搏器，VCM功能时，心电图显示：窦性心律，VAT工作方式，每3个支持周期发放一次测试脉冲，支持周期时，QRS波正向、略宽，可能为融合波。测心室阈值时房室间期比支持周期时短110ms，测试脉冲完全夺获心室，产生负向QRS波（R2、R6），测试脉冲和备用脉冲夹有QRS波，形成三明治现象。
三
心室起搏管理功能
Medtronic起搏器心室起搏管理（managed ventricular pacing，MVP）功能开启时，起搏器尽量维持AAI（R）基本起搏模式，当出现一次房室传导中断，阻滞的P波不触发心室跟踪，在心房逸搏间期结束后（预计心房起搏或被抑制的心房起搏）80ms处，发放心室备用脉冲，以保证心室起搏安全，若心房起搏脉冲发出后，恰逢自身QRS波，心房起搏脉冲与心室备用起搏脉冲夹有QRS波，形成三明治现象，两个脉冲间距80ms，以此可与VSP鉴别（图5）。
图5 双腔起搏器开启MVP功能时的三明治现象
起搏器开启MVP功能时，起搏器以AAI（R）模式工作，PR间期长达320～520ms，当丧失一次房室传导时，在预定的心房起搏脉冲后80ms发放心室备用脉冲（箭头所示），心房起搏脉冲与心室备用起搏脉冲夹有QRS波，为三明治现象。
四
房室导线反接
植入双腔心脏起搏器的患者，若脉冲发生器的房、室导线接口与心房、心室导线反接，可导致起搏器故障，心电图有若干表现（图6）。
1.DDD方式时的心电图表现
（1）程控的AV间期“房室”顺序起搏：房室导线反接时，心电图表现为两个脉冲信号夹有QRS波，呈现三明治现象，两个脉冲信号的间隔为设置的起搏AV间期。心房脉冲信号实际上刺激心室产生心室除极波，心室脉冲信号实际上刺激心房产生心房除极波，但体表心电图多数情况下心房波显示不清或与室房逆传的P—波不易区分，心房激动常因发生过早落于房室结不应期而下传受阻。
（2）短AV间期VSP：心室除极波落于心房通道的交叉感知窗内，引发VSP，心电图表现为两个脉冲信号间隔缩短为110ms左右（因厂家而异），第一个心房脉冲信号产生心室除极波，第二个为心室脉冲信号落于心室不应期而成为无效脉冲。
（3）起搏器介导的心动过速：房室导线反接时，心室起搏脉冲刺激心房产生心房除极波，心房波下传产生自身QRS波，自身QRS波被心房通道感知，经起搏器内设的AV间期触发心室起搏脉冲发放，心室起搏脉冲再次引起心房除极，如此反复，出现起搏器介导的窄QRS波群心动过速。
2.VAT方式时的心电图表现
自身QRS波后相隔设定的感知AV间期出现心室脉冲信号，实际刺激的部位却是心房，所产生的心房波因紧邻自身QRS波而显示不清且不能下传。
3.程控为AAI方式时的心电图表现
将起搏器程控为AAI方式时，心电图呈VVI工作方式表现。
4.程控为VVI方式时的心电图表现
将起搏器程控为VVI方式时，心电图呈AAI工作方式表现。
图6 房室导线反接所致的起搏器故障
患者，女，75岁。植入Biotronik AXIOS D双腔心脏起搏器，感知AV（SAV）间期、起搏AV（PAV）间期均设置为180ms。A图：DDD、VAT工作方式。心房脉冲实际刺激心室，但并未引起心室除极，形成假性融合波，第一心搏自身QRS波落于交叉感知窗，引起VSP。自身QRS波落于心室空白期，经PAV间期发放心室脉冲（实际刺激心房），但心房波因与ST－T重叠而未明确显示。自身QRS波落于感知窗时，被心房通道感知，经SAV间期发放心室起搏脉冲。B图：下限起搏频率程控至70次/分，房室起搏脉冲顺序发放，依次起搏室房，两脉冲信号间夹有QRS波，形成三明治现象。C图：起搏器程控为AAI模式后，心电图显示呈VVI模式，证实为房室导线反接。
作者：牟延光 陈清启 心脏起搏