朱步先一五、读《长沙药解》札记
一五、读《长沙药解》札记 ——评黄坤载“肝脾俱陷”、“胆胃逆行”理论之价值与局限性
“肝脾俱陷”、“胆胃逆行”说之理论基础
黄坤载是清代医家中倡用温阳燥土法则的代表人物，在《长沙药解》中，他的观点得到淋漓尽致的发挥。他注重脏腑功能的气化升降，擅于运用“肝脾俱陷”、“胆胃逆行”这些论点来解释病理。究其实质，都与他注重扶阳的一贯主张攸关。
他是这样认识人的正常生理的，“人之初生，先结祖气……运动左旋而化己土，右旋而化戊土，脾胃生焉。己土东升，则化乙木，南升则化丁火；戊土西降，则化辛金，北降则化癸水，于是四象全而五行备”。万物是阴阳升降而化生的，脾胃则是升降之枢纽：“脾以太阴而抱阳气，故温升而化木火；胃以阳明化含阴精，故清降而生金水。”脾胃的升降运动，关系到水火阴阳的生化与平衡。从脏腑的生理特点来说，肝与脾、胆与胃的关系尤为密切。
肝属乙木，植根于癸水，栽培于脾土，其性升发，然则肝气的升发，又赖脾气的温升，惟脾气升发有度，则肝气不郁；胆属甲木，化气于相火，而相火之宁谧，又赖胃土之清降，惟胃气清降下行，则相火不至炎上为害。可见肝脾之升发，胆胃之顺降乃是生理功能正常的体现。若升者反陷，降者逆行，则百病丛生。所以黄氏认为：“大抵杂症百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷。”职是故也。
在黄氏看来，肝之郁陷，首先由于脾陷；胆之逆升，首先由于胃逆；因此，他立论的中心离不开脾胃，而论脾胃又离不开“虚”与“寒”二字。他论肝气郁陷，喜用“土湿木郁”来解释病理，而土湿之故，或因“汗泄脾阳，己土湿陷”，或因“水寒土湿”，或因“寒水侮土”。总而言之，寒湿伤及脾阳，则脾气不升，肝木因之郁而不达。至于胃逆，他往往重责“胃虚”；“寒湿偏旺，气化停滞，枢机不运，升降反常，此脾陷胃逆之根也，安有中气健运而胃逆者哉”。以致得出了“甲木之升，缘胃气之逆；胃气之逆，缘中气之虚”的结论。总之，非胆自逆也，乃胃虚失降，而使胆失通降也。根据这样的理论，治疗肝陷，就必须温脾燥湿；治疗胆逆，就必须温胃益气。所有这些，都是为他运用温阳燥土法则寻找理论依据的。黄氏力倡“抑阴扶阳”之说，他的学术论点一脉相承，都离不开这个中心。
“肝脾俱陷”、“胆胃逆行”说之价值
黄氏对脏腑气化升降的独到见解，对肝脾为病易于郁陷、胆胃为病易于逆行的认识，为一些疾病确定病位，正确地阐明其机理，对立法用药都有一定的指导意义，这是其价值所在。
举例言之，就肝脾为病，易见郁陷来说，可知“腹胀下利”，多系肝脾主病；假使“木郁不能行水，经络不通”，可见四肢“痛肿”；肝藏血，脾统血，肝脾俱陷，则血“下脱于便溺”；清气下陷，则浊气上逆，“呕、哕、痰饮皆作”。胆主决断，与人之情志活动攸关，“戊土不降，甲木失根，神魂浮荡，此惊悸、眩晕所由来也”。君相皆逆，“二火升炎，肺金被克，此燥渴、烦躁所由来也；收令不遂，清气堙郁，此吐衄、痰嗽所由来也；胆胃逆行，土木壅迫，此痞闷、膈噎所由来也”。此类辨证分析，颇能启迪后人。基于这些观点，黄氏在解释《伤寒论》、《金匮要略》某些方证时颇具特色。例如，甘草泻心汤证，乃两度误下，胃气亏虚，寒热交结所致。黄氏释此证之病理云：“以下后中气虚寒，水谷不消，土木皆郁，升降倒行，脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利，胃逆而贼于甲木，则心下痞硬而干呕；君相火炎，宫城不清，是以心烦。”抓住了误下中虚之关键，又联系肝脾、胆胃的脏腑功能来谈病理，这就不是泛泛而论，而是自有见地。他由此认为，甘草泻心汤中之“甘、姜、大枣，温补中气之虚寒；芩、连清泄上焦之烦热；半夏降胃逆而止干呕也”。这一解释，亦属恰如其分。
临床惯称之“木克土”证，其内涵包括肝邪侮脾、肝气犯胃、胆火犯胃等证候，假使仅仅理解为肝脾为患，则失之笼统。用黄氏“肝脾郁陷”、“胆胃逆行”的论点来区分证候，就能较准确地进行辨证。腹痛病因甚多，牵涉多个脏器，黄氏认为：“甲木郁则上克戊土而为心疼，乙木郁则下克己土而为腹疼。”其心痛当指胃痛而言，符合临床实际。又谓：“小柴胡补土而疏甲木，芍药、桂枝清风而疏乙木也。”明确指出这两类方药功能之不同，临床当为之遵循。他对于腹胁疼痛的发病脏腑，作了这样的鉴别诊断：“甲木不降，必克戊土，法当痛见于胸胁；乙木不升，必克己土，法当痛见于腹胁。”要言不烦，堪称精当。
此外，黄氏对疏理肝脾、和降肺胃药物之分析，有不少可取之处，如他谓白术是“补土燥湿”之良药，但“性颇壅滞，宜辅以疏利之品。肺胃不开，加半夏、生姜以驱浊；肝脾不达，加砂仁、桂枝以宣郁”。又谓“川芎疏乙木之郁，牡蛎消肝气之结”均很中肯。疏达肝郁他也喜用辛味药，盖“酸则郁而辛则达，寒则凝而温则畅”。其中桂枝、川芎等味，具有达肝郁、升清阳之作用，对肝气抑郁、脾阳不升者尤为适宜。
“肝脾俱陷”、“胆胃逆行”说之局限性
毋庸讳言，由于黄氏片面地强调温阳燥土，把脾胃的虚与寒视为“肝陷”、“胆逆”之主因，以偏概全，其学术思想就具有很大的局限性。
先谈“土湿木郁”。他认识到“凡人木病则燥，土病则湿”，但接着推论“木之病燥，究因土湿”。就把木燥之原因唯一归于土湿了。根据这一转归，他认为，假使“滋木之燥，势必益土之湿，土湿愈增，则木燥愈甚，木益枯而土益败，则人死矣”。所谓“土湿木郁”，是因为土过湿则清阳不升，木萎而不荣，郁而不伸之故。黄疸病之湿重于热证，其病理机转即属之。而土湿肝燥、木郁风生则在眩晕病之湿痰中阻证可以见到。肝体赖水谷精微以濡养，《内经》云：“食气入胃，散精于肝。”土湿则运化功能失司，脾无以散精养肝，肝木因之燥急。凡土湿引起肝燥均应以培土化湿为主，方是治病求本之图。但致使肝燥之原因绝非土湿一途，若肝病日久，肝阴日耗；或郁火内燔，伤阴劫液；或水不涵木，化源亏乏，均可致燥。而黄氏却说：“内伤杂病，水寒土湿者十之八九，土木俱燥者不多见也。”是不符实际的。同样，木郁之原因也绝非土湿一途，因情怀不适，抑郁伤肝者，更属屡见不鲜。
再谈“胃虚胆逆”，黄氏认为“少阳甲木，化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土。”这是正确的，但把胆逆之原因尽责之中虚，就失之公允。的确，“甲木之升，缘胃气之逆；胃气之逆，缘中气之虚”的病理机转，在临床可以见到，凡胃病日久，脘痛呕苦，痞闷食少，形瘦神疲之证候即属之。此类证候的治疗，均应以养胃建中为主，利胆通降佐之，以胃病为本，胆病为标故也。但若胆经郁火冲逆犯胃，灼伤胃阴，则当以苦泄胆火、养阴通降为主，燥湿断不能施。他不顾这些客观存在的事实，竟说什么“古之圣人，燥土而行水；后之庸工，滋水而伐土；上智与下愚，何其相远也”。殊不知土过燥亦不能化物也。尽管其自视甚高，不知已流于谬误。
黄氏嗜用温阳燥土法之偏见在书中屡有所见，如云：“五脏之性，金逆则生上热，木陷则生下热，吐衄、呕哕、咳嗽、喘促之证，不无上热；崩漏、带浊、淋涩、泄利之条，不无下热，而得干姜，则金降木升，上下之热俱退，以金逆木陷者，原于中宫之湿寒也。”又云：“若不温中，而但清上下，则愈清愈热，非死不止，此庸工之遗毒，而千载之奇冤，不可不辨也。”真是如此吗？就血症而论，阳虚不摄者，干姜在选用之列；若系阳亢阴虚，血热妄行，用干姜无异抱薪救火。而他竟武断地说：“内伤吐衄，悉缘土湿，更非燥证，以及种种外热烦蒸，无非土湿阳飞，火奔水汛，久服地黄，无有不死。”岂吐衄无阴伤所致者乎？是非颠倒，莫此为甚，此类常识性的错误，出于一代医家之口，诚属憾事。
对前人的学说，我们应当吸取其合理的部分，扬弃其糟粕，在研究黄氏学说时，也应持这种态度。
（原载于《江苏中医杂志》1985年第10期