西部医学 作者：吴珞 王晓平
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多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种散发的，病因不明的神经系统变性疾病，1969年由Graham和Oppenheimer首先提出，估计发病率在0.6~0.7/10万人，平均发病年龄为53岁，50岁以上人群患病率为3/10万人。该病主要累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等，病情进展较快，目前仍缺乏有效的治疗手段。病理学方面，MSA主要特征是在少突胶质细胞胞浆内出现以a-突触核蛋白为主要成分的包涵体，目前倾向于将MSA与帕金森病、路易体痴呆等统一称为a-突触核蛋白病，因其有病理学方面的交叉共同点，同时在临床表现上亦有很多重合之处，在临床诊断方面，尤其疾病早期时易出现误诊。在最初，MSA分为以帕金森样症状为主的纹状体—黑质变性(SND)、以小脑症状为主的橄榄体一脑桥一小脑萎缩(OPCA)和以自主神经系统的功能障碍为突出表现的Shy—Drager综合征(SDS)三个亚型，SDS型也有称为PAF(pure autonomic failure)。而后的研究中发现，MSA的自主神经症状多伴有帕金森症状或小脑性共济失调症状，因而有学者专家组于1998年取消了SDS亚型，将MSA重新分型为以帕金森病样症状(运动迟缓，伴肌强直、震颤、姿势不稳等)为主的MSA-P型和以小脑症状(如步态共济失调、小脑性构音障碍、小脑性眼动障碍等)为主的MSA-C型。目前我们认为，取消MSA的SDS型，其实有值得商榷的地方，现下对MSA植物神经及内脏病理改变尤其相关的a-突触核蛋白沉积研究，提示其内在疾病单元的逻辑关系，此点2018年笔者和韩国首尔国立大学的a-突触核蛋白研究专家亚太地区MDS主席Jeon B进行了沟通，同时目前诊断多系统Multiple只有二个P型和C型，也不符合学术命名逻辑。在2015年，由Fanciulli A等提出MSA的主要特征是早期出现且严重的自主神经功能衰竭。MSA的自主神经功能障碍最常累及泌尿生殖系统，几乎所有男性患者均存在勃起功能障碍，近半数患者可为首发症状，其他可表现为排尿障碍如尿频、尿急、尿痛、尿潴留等。MSA也常累及心血管系统，主要表现为体位性低血压、餐后低血压、夜间高血压等。在辅助检查方面，可以尿动力学检查行膀胱功能评价，膀胱超声检测残余尿大于100ml有助于MSA的诊断；卧立位血压及直立倾斜试验判断有无体位性低血压。在MSA的诊断标准中，将立位3分钟后测量血压收缩压下降至30mmHg和(或)舒张压下降至15mmHg作为自主神经功能障碍的判定标准，当然，若患者由卧位变为立位时，短时间内血压急剧下降，出现头晕、黑懵、甚至晕厥、摔倒等则是更为强烈的证据。此外可行24小时动态血压监测查看患者的血压节律有无异常，发汗实验评价患者体温调节功能等。除了西药治疗，以黄芪和生脉饮等中药辩证治疗也有部分效果。需要提到的是，MSA患者呼吸系统功能受累是其特征性症状之一，半数患者出现呼吸运动中的主动性肌肉收缩的吸气性喘鸣。14％的MSA患者以喘鸣为首发症状，发病1年出现喘鸣症状的患者约28％，4年内发生者为69％，该症状在晚期患者中更多见。喘鸣发生的机制目前尚不清楚。可能与疑核运动神经元减少，喉部肌肉失神经支配，声带麻痹有关，但也有报道合并喘鸣的MSA患者行电子喉镜检查及喉部肌肉肌电图检查时未见喉部肌肉麻痹及失神经支配现象，推测喘鸣的发生也可能与睡眠相关的核上性结构损害引起声带肌张力障碍有关。对于合并喘鸣的MSA患者应积极对症治疗，注意预防并发症，以延长患者生存期。此外，睡眠障碍，包括快动眼期睡眠行为障碍(RBD)、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡、不宁腿综合征等也是MSA患者早期出现的特征性症状之一。RBD的主要特征是在快动眼睡眠期肌肉迟缓现象消失并伴随梦境演绎行为。其中特发性RBD被认为是a-突触核蛋白病的一个可靠的特征性临床生物标志，特别是联合嗅觉缺损时。而Kollensperger M等则称RBD为MSA的“红旗征(Red Flag)”。亦有很多研究表明MSA患者存在睡眠结构的改变，包括总睡眠时间减少、睡眠效率减低等，但其机制尚不明确。睡眠呼吸暂停也是MSA患者中常见的睡眠障碍之一，因其与夜间吸气性喘鸣常同时存在，推测两者间是否存在某一些共同的因果关系。利用一些睡眠量表，如匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)等联合多导睡眠图(PSG)技术可以辅助睡眠障碍的评价。除上述提到的一些辅助检查手段外，肛门括约肌肌电图(EAS-EMG)可以从电生理的角度对自主神经功能状况进行客观评估。EAS-EMG主要通过反映骶髓Onuf核的损害间接反映尿便和生殖反射通路的异常，在怀疑MSA时可作为一项常规的检查方法，对诊断具有支持作用。但目前认为该项检查在MSA-P型和进行性核上性麻痹(progressive supranucleus palsy，PSP)的鉴别上存在较大难度。123I一间碘苄胍(123I—MIBG)心肌显像可区分自主神经功能障碍是交感神经节前还是节后病变。用于MSA患者和帕金森病(Parkinson’S disease，PD)患者的鉴别，MSA患者因主要为心脏交感神经节前纤维病变，心肌摄取123I—MIBG能力不变，而PD患者为节后病变，表现为摄取123I—MIBG能力降低。该项检查在诊断时可作为辅助参考。近年来，影像学的飞速发展对MSA的诊断及鉴别诊断提供了有力的手段。在头颅核磁共振(MRI)平扫上，T2加权像上的壳核裂隙征、壳核萎缩、壳核后部底信号、脑桥十字征、小脑萎缩、小脑中脚高信号等都被认为是MSA的特征性影像学表现。功能影像学如18氟-脱氧葡萄糖PET技术(18F-FDG-PET)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)检查、磁共振弥散成像检查等对MSA的诊断有支持作用。以及颅脑氢质子磁共振波谱、弥散张量成像、基于体素形态学测量、磁敏感成像、经颅多普勒超声等检查对于MSA的诊断可能有一定帮助。MSA患者一般不伴有痴呆表现，但部分患者可存在一定程度的认知功能障碍、情感障碍及行为异常，可结合如简易精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)等进行神经心理检测帮助诊断和治疗。对于MSA的诊断，病理是金标准，脑组织病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在以a-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性，则确诊为MSA。在临床上则首先以存在左旋多巴反应不良的帕金森综合征或小脑功能障碍之一，将散发、进展性、成年起病的患者纳入MSA可疑范围中，排除不支持MSA诊断的临床特征后，判断是否存在自主神经功能衰竭，存在者考虑为很可能的MSA，若仅表现为自主神经功能不全，则考虑诊断为可能的MSA。
在鉴别诊断方面，MSA主要需要与特发性晚发型小脑性共济失调(ILOCA)及PD相鉴别。MSA-C型患者自主神经功能障碍较ILOCA患者更为明显，且MSA为散发性，多无家族史，可与其相鉴别。MSA-P型与PD在起病年龄、病程、病情进展方面存在一定差异，且MSA的自主神经功能障碍及其对多巴胺能药物治疗反应差等特点也可帮助两者之间的鉴别。对于早期鉴别困难的，正如PD诊断标准中所提及的“诊断帕金森病的金标准是随访观察”，我们应在随访观察中寻找临床诊断支持证据。另外，MSA-P型应与其他帕金森综合征如PSP、皮质基底节变性(CBD)相鉴别。PSP是一种较为常见的非典型帕金森综合征，发病年龄一般为50~70岁，特征性的临床表现为垂直性核上性眼肌麻痹伴姿势不稳易跌倒，但其他非典型PSP易与MSA混淆，临床应注意鉴别。CBD也是一种进行性神经变性病，其临床表现为进行性加重的不对称的少动一强直综合征，伴高级皮层功能障碍，如失用，异己手现象，皮层感觉缺失、视空间现象，认知障碍，行为改变等，可与MSA鉴别。此外，MSA还应与脆性X相关震颤/共济失调综合征(FXTAS)相鉴别。
MSA在治疗方面尚无有效治疗方法，主要以对症治疗和神经保护治疗为主。虽然MSA患者对左旋多巴反应较差，但目前对于MSA-P型患者还是考虑加用多巴胺能药物以控制症状，在用药过程中应注意给药剂量并注意避免突然撤药引起的一系列不良反应。对于合并RBD的患者可加用氯硝西泮等药物。伴有喘鸣的患者可采用无创呼吸道正压通气等。康复理疗可在一定程度上缓解症状。MSA是一组中老年起病的神经系统变性疾病，一经确诊，多数患者预后不良，平均生存期在9年左右，早期诊断及对症治疗可能延缓病情的发展。随着医疗手段的进步，期待未来在早期诊断正确率不断提高的同时出现一些更有力的早期治疗手段。
