【课程回顾】儿保科探案：找到营养不良的元凶

福建省妇幼保健院郭翀医师《儿保科探案：找到营养不良的元凶》的课程已经顺利结束，为方便群内老师更好的学习和交流，现将本期课程的精彩内容整理汇编如下。

01

专家介绍

郭翀

• 福建省妇幼保健院儿保科主治医师、医学硕士，本科毕业于华中科技大学同济医学院，硕士毕业于上海交通大学医学院；国家二级心理咨询师

• 主持福建省厅级青年课题1项，福建医科大学校级课题1项，福建省妇幼保健院院级课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项。以第一作者发表论文6篇

02

课程主要内容

发现案情-长不胖的“竹竿娃娃”

基本信息：患儿女，15月6天，体重增长缓慢9月余。

现病史：患儿9月前发现体重增长缓慢，既往体重增长不详。平素无易激惹，哭吵无发绀，无腹胀、呕吐，无反复湿疹。生后母乳喂养至12月龄、后改人工喂养，6月龄添加辅食。目前普通配方奶喂养，奶量约700ml/天，喂奶频率约7次/天、其中夜奶2次。主食频率2次/天，单餐进食时间约为1小时，需借助手机。无营养添加剂。大便1次/天，Bristol粪便分类5型，气味正常，无黑便、血丝便、粘液便。小便量正常。

出生史：G1P1，孕39+2周顺产。出生体重3250g，出生身长50cm。新生儿筛查正常。出生无窒息抢救史。母孕期无特殊。

既往史：无特殊。否认食物、药物过敏。无外伤手术史。

家族史：父亲身高168cm，体健；母亲身高156cm，体健。否认哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、风湿免疫性疾病及代谢性疾病家族史。

查体：体重7.4kg，身长74.0cm。神清，精神反应好，皮肤苍白、光滑，无湿疹，体型匀称，面容无特殊，皮下脂肪0.3cm。无唇腭裂，口腔粘膜光洁，乳牙4颗，无地图舌。双肺呼吸音对称，心率110次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常。精神发育筛查正常。

▽具体诊断过程

视频1：07:45（首先，我们刚才……）——08:57（……中度生长迟缓）

根据年龄别体质量和年龄身长Z评分，患儿体重-2.58、身长-2.03，诊断为中度体重低下，中度生长迟缓。

03

寻找元凶-谁夺走了她的营养

营养不足的原因有两个，一方面，来源减少，主要包括：①饮食结构、饮食习惯、进食技能、咀嚼能力等因素造成摄入不足；②肠道器质性病变、食物过敏、食物不耐受等因素造成吸收不良；③代谢性疾病因素造成转化不利。另一方面，去路增多，主要包括：①消耗性疾病因素导致消耗增多；②代谢性疾病因素导致代谢亢进。

分析该患儿营养不足的原因，首先根据三天饮食日记，该患儿每日摄入量低于推荐摄入量，其中脂肪、碳水化合物、矿物质及维生素摄入量都低于标准值。其次，根据血常规检查，患儿存在缺铁性贫血。再次，根据婴幼儿喂养困难问卷调查，患儿存在喂养困难，且患儿还存在饮食结构和饮食习惯不合理、进食技能障碍等。但根据各项检查和评估，患儿不存在器质性疾病、食物过敏、乳糖不耐受、代谢疾病。最后经过问诊、查体、甲状腺功能检查等，排除患儿存在消耗性疾病以及代谢亢进。

04

导致婴幼儿喂养困难的常见因素

喂养过程的任何一个环节都可能成为喂养困难的诱因，多种因素相互联系，交互影响，分别或共同参与了喂养困难的发生过程。常见因素包括：（1）围生期因素，比如妊娠期糖尿病、前置胎盘、早产、低出生体重、高胆红素血症等；（2）婴幼儿自身因素，比如出生窒息、口腔运动功能障碍、疾病、口腔器质性疾病或问题、吐奶或便秘等；（3）食物和喂养环境，比如辅食添加时间和质地、进餐位置不固定、进餐时看电视及家长存在喂养焦虑情绪问题等；（4）喂养者和喂养行为，比如喂养者知识欠缺或心理状态不良、喂养策略或方式不正确等。

05

解决案情-让“竹竿娃娃”不再“竹竿”

第一阶段主要改善饮食习惯、训练口腔功能。具体分为三步：①热量120-130kcal/kg·d-1，蛋白质4g/kg·d-1，元素铁30mg/d等；②夜奶减少1次、点心整合入正餐、控制进餐时间在40min内，进餐时家长可与其互动，但杜绝电子设备。③进行一阶段口腔功能训练。由于患儿对辅食接受度不高，而普通配方奶不能满足其能量摄入需求，家长选用纽荃星壹加高能全营养配方（100kcal/100ml）。第一阶段改善之后，患儿体重由7.4kg增长至7.8kg；身长由74cm增长至75.6cm；并纠正了缺铁性贫血。

▽第一阶段改善饮食习惯更重要

视频2：32:41（第一个阶段我们主要……——34:01（…...并没有严苛的规定）

第二阶段进行饮食调节、改善饮食习惯及训练口腔功能。具体分为三步：①热量130-140kcal/kg·d-1、蛋白质4.5g/kg·d-1、上调非奶制品比例、元素铁30mg/d等；②夜奶减停、一日三正餐三点心、控制进餐时间30min内、杜绝看手机进餐等；③进行二阶段口腔功能训练。家长继续选用纽荃星壹加高能全营养配方（100kcal/100ml）。第二阶段改善之后，患儿体重由7.8kg增长至8.6kg；身长由75.6cm增长至76.8cm；喂养困难从中度障碍降低至轻度障碍。

第三阶段继续饮食调节、改善饮食习惯及训练口腔功能。具体分为三步：①热量140-150kcal/kg·d-1、蛋白质4.5g/kg·d-1、继续上调非奶制品比例、元素铁30mg/d等；②夜奶减停、一日三正餐三点心、控制进餐时间30min内、杜绝看手机进餐等；③进行咀嚼训练。第三阶段仍在进行中。

课后答疑解惑

Q:只吃肉，不吃蔬菜或单一蔬菜，只吃软烂食物，不愿意咀嚼食物，乳糖不耐受患儿辅食如何添加？

家长首先要了解偏食和挑食概念不同，婴幼儿也有饮食偏好。其次不愿意咀嚼，可能是因为咀嚼和吞咽功能尚未发育完善，对于叶类蔬菜，较难咀嚼，婴幼儿不易接受，而对于根茎类，比如花菜、莴苣，婴幼儿容易接受。家长此阶段无需过于焦虑，度过此阶段之后会逐渐改善。最后，乳糖不耐受患儿大部分属于继发性，会逐渐好转，所以无需过度限制乳糖摄入，因为乳糖对婴幼儿发育也具有重要作用。

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