心包穿刺术（二）
惊魂：超声下心包穿刺后的心尖气球样变心包穿刺后并发应激性心肌病（Stress Cardiomyopathy，SCM）的报道很罕见，来自于澳大利亚悉尼大学的 Ayoub 教授等在 2015 年第 7 期的 Cardiovascular Ultrasound 杂志上报道了 1 例，患者成功行心包穿刺后出现可逆性双室功能失常，具有 SCM 的典型特征。患者男性，62 岁，进行性呼吸困难 10 天。既往患有非小细胞肺癌 IV 期，曾进行了 6 个月的无心脏毒性化疗，目前刚开始新的靶向治疗。患者临床征象符合心脏压塞，包括明显奇脉、心动过速（101 次 / 分）、呼吸急促（25 次 / 分）、颈静脉压增高、心音遥远等。患者血压正常（130/90 mmHg）。心电图（ECG）显示电交替（图 1），床边经胸超声心动图（TTE）发现大量心包积液，伴心脏压塞征象，即右心房和右心室舒张期受压（图 2，视频 1 和 2）以及二尖瓣口舒张期血流频谱随呼吸变化加大（图 3）。紧急穿刺行紧急心包穿刺，第 1 h 抽出 600 ml，36 h 共抽出 1.8L，均为血性。心包积液抽出初期，患者症状和血流动力学便得以改善，包括心率降至 80 次 / 分、呼吸频率降至 15 次 / 分和血压升至 150/70 mmHg。
图 1 首次心包压塞时心电图显示低电压和电交替
图 2 首次大量心包积液伴心脏压塞时心尖四腔心切面显示右心腔受压（红色箭头示），心包穿刺前左心室功能正常
图 3 二尖瓣舒张期血流频谱随呼吸变化明显，符合心脏压塞
视频 1 首次大量心包积液伴心脏压塞心尖四腔心切面显示舒张期右心腔受压，左心室功能正常
视频 2 首次大量心包积液伴心脏压塞胸骨旁长轴切面显示舒张期右心腔受压，左心室功能正常穿刺后心包穿刺 9 h 后，患者突然出现胸部不适、呼吸困难、心动过速（110 次 / 分）和呼吸急促（24 次 / 分）。TTE 显示心包内并无新积液出现，而是左右心室功能严重受损，心尖及其周围阶段出现运动异常（图 4 和 5，视频 3 和 4）。实验室检查显示肌钙蛋白明显升高，肌酸激酶升高不明显。胸痛后行 ECG 检查，发现原先的电交替消失，胸前导联出现新的异常，R 波消失（图 6）。
图 4 心包穿刺后胸骨旁长轴切面显示心尖及心尖周围阶段运动异常，心尖呈气球样变（红色箭头示）
图 5 心包穿刺后心尖四腔心切面显示心尖及心尖周围阶段运动异常，心尖呈气球样变（红色箭头示）
图 6 心包穿刺后患者出现胸部不适，心电图检查显示电交替现象消失，V1 和 V2 导联出现 R 波缺失
视频 3 心包穿刺后第 2 天出现胸部不适，心尖四腔心切面显示双心室功能严重受损，心尖及心尖周围阶段运动异常；另见少量残余心包积液
视频 4 心包穿刺后第 2 天出现胸部不适，心胸骨旁长轴切面显示双心室功能严重受损，心尖及心尖周围阶段运动异常；另见少量残余心包积液怀疑患者为 SCM，遂停止化疗，使用血管紧张素转换酶抑制剂和长效β受体阻滞剂治疗。根据患者早期临床资料和超声心动图检查结果，准许患者出院，并进行密切随访，2 周后，TTEs 显示左右心室功能恢复正常（图 7 和 8，视频 5 和 6），ECG 显示 R 波恢复（图 9）。 随后的 CT 检查显示冠状动脉正常。
图 7 心包穿刺 2 周后心尖四腔心切面显示心尖气球样变消失，左心室收缩功能正常
图 8 心包穿刺 2 周后胸骨旁长轴切面显示左心室功能恢复正常，收缩期左心室心肌中部运动异常和心尖部气球样变（图像未完全显示）消失
图 9 心包穿刺 2 个月后心电图缺血性改变消失（与图 6 相比较）
视频 5 心包穿刺并发应激性心肌病 2 周后心尖四腔心切面显示：左右心室功能恢复正常
视频 6 心包穿刺并发应激性心肌病 2 周后胸骨旁长轴切面显示：左右心室功能恢复正常第二次穿刺3 个月后，患者重新出现心包积液和心脏压塞。行治疗性心包穿刺，即刻抽出 500 ml 血性积液，36 h 共抽出 1.9L。 第 2 次心包穿刺后多次超声心动图复查均未发现左心室功能异常（图 10）。
图 10 患者临床进展过程作者指出，该病例需要和心包减压综合症（PDS）相鉴别。SCM 是一个良性过程，左室功能可自行恢复，预后良好。而 PDS 预后差，死亡率高。 患者心包穿刺 2 星期后左心室功能恢复正常，符合 SCM。声像图上，SCM 的典型特征是左心室心尖气球样变，也偶有心肌其他节段受累的报道。现在认为，其主要发病机制是交感神经受刺激后过度兴奋，引起大量儿茶酚胺释放，从而导致心肌缺血、形态学改变和血流动力学改变。最近多篇报道指出，PDS 引起的左心室心尖部气球样变和 SCM 相似，PDS 中的暂时性心室收缩功能失常可能是 SCM 的一种变异类型。作者仔细回顾分析了 25 篇心包穿刺后并发心力衰竭的文献，认为其中 7 篇病例（2 例 SCM 和 5 例 PDS）的超声心动图表现符合 SCM。目前尚未有文献指出导致心包穿刺后心室功能失常发生的危险因素。作者认为，恶性心包积液、心脏压塞和大量心包积液都可能是导致心室功能失常的因素。总之，作者认为心包穿刺后和 PDS 中出现左室功能失常发生率比以往报道的更高，之前报道的 PDS 有可能是心包穿刺后合并 SCM 。为避免治疗性心包穿刺后出现心室功能失常或 PDS，除了要谨慎和缓慢心包解压外，还需要对血流动力学参数进行检测，如心率和呼吸频率变化等，以提高急性左心室功能损害的检出率。
不一样的心包穿刺术心包穿刺是心脏科医生必备的技能之一，不仅挑战性高而且操作要求特别精准。不少教科书上有关心包穿刺术的描述都是心脏超声定位的基础上，在监护病房进行操作。而在当今心脏介入手术时代，怎样充分利用导管室而不依赖心脏超声进行心包穿刺，是一项非常有用的技术。今天就给您展示德国余江涛教授的“不一样的心包穿刺术”！男性，76岁，“发现心包积液3-4年，胸闷气促加重1月”入院，无“心包填塞”症状，4年前行左心耳封堵术史。穿刺前余教授仔细查看门诊多次TTE，发现心包积液量逐渐增多，最近一次检查提示积液多在后心包20mm，前心包仅仅8mm，左侧10mm，右侧18mm。虽然心包积液属于少中量，但患者近期有胸闷气促症状（NYHA分级为II-III级），提示已经有血流动力学的影响，余教授决定行心包穿刺，一方面了解心包积液的性质，另外缓解患者症状。患者平卧于导管室手术平台（请注意不是在监护病房也不是在超声室！！！），连接心电监护仪；首先确定剑突下与左肋弓交界处为穿刺点，常规消毒铺巾，助手准备好所用器械（图1）后，具体操作如下：
图1：上面红色菱形标注的分别是6F鞘管、65cm长的猪尾导管及连接三通的引流袋；下面黄色椭圆形标注的分别是德国B.BRAUN公司的0.9×70（mm）的局麻针与1.3×150（mm）的穿刺针。以及0.035“150cm长的J型导丝等器械。1.局麻针在穿刺点对准右侧肩关节（注意不是左侧肩关节），X线透视下观察针尖需要进针的深度，8-10ml利多卡因充分局麻一直到心包脏层（注意不是普通的短针，而是特别加长的70mm针，否则不能充分麻醉到心包，因为心包痛感神经比较丰富。）；2.穿刺针接混有1:1的造影剂和盐水8-10ml的注射器，垂直进针2-3cm，然后与胸平面成30°-45°夹角，对准右侧肩关节（图2）；
图2：穿刺针垂直进针2-3cm后，倾斜成30-45°夹角，对准右侧肩关节并固定不动。3.球管换成左侧位（80-90°），这点操作非常重要，因为能清楚展示心包穿刺针与心包之间的距离。（图3）；
图3：将球管由后前位更换成左侧位（80-90°），基本与患者心脏在同一平面上。4.X线透视下，可以清楚观察到穿刺针与心脏的距离。显示心包积液的透亮弧形影，缓慢推送穿刺针，成功穿过膈肌后继续前送穿刺针；感觉有脱空感时，回抽见心包积液并轻推少量造影剂，证实在心包腔后（视频1），送J型导丝，后撤穿刺针，依次植入6F鞘管及Pig导管；视频1：透视下，左手固定穿刺针的方向，右手缓缓前送穿刺针，途中少量“冒烟”可见成功穿透膈肌，再朝明显透亮的弧形影缓慢进针，当有脱空感时，再次少量“冒烟”，可见造影剂突然完全散开而不是局部滞留，表明针尖已经进入心包腔。然后送0.035“导丝，分别植入6F鞘管及Pig导管。5.回抽草黄色积液送常规检查后，接带有三通阀的引流袋（图4），一次性将心包积液基本抽完；
图4：注射器抽满心包积液后，将三通阀向引流袋方向打开，就顺利把注射器的心包积液注射到引流袋里；然后再将三通阀向Pig导管打开继续抽液，如此重复数次操作。6.回抽有困难时，可以移动Pig导管位置，或者借助J型导丝重新变换Pig导管的引流位置（视频2）；视频2：回抽一定量后，如感觉明显阻力且回抽有困难，表明该侧心包积液基本抽完；此时可以借助0.035”的J型导丝支撑力，把Pig导管的头端变换到左侧心包腔，行进一步抽吸。7.多次抽液有阻力时，可能系积液基本抽完，可以轻推少许造影剂证实（视频3）；视频3：如左侧心包回抽也有困难时，表明心包积液基本抽尽，在没有心脏超声复查的前提下，可以轻推少许造影剂，如造影剂基本固定不散开，说明积液基本抽完。题外话：视频中清楚可见4年前行左心耳封堵术的WATCHMAN伞。8.用2号针线缝针固定鞘管，回病房持续引流24小时，经胸心脏超声复查，无明显积液后予以拔除。整个操作仅仅10分钟而已，过程非常顺利，术后患者诉胸闷明显缓解。余教授结合自己在德国行心包穿刺几百例，认为此方法安全性及成功率都非常高，总结出它与传统方法“不一样”的地方：(1).完全在导管室进行操作，不需要依赖心脏超声，更适合介入术中急性心包填塞的处置；(2).穿刺点是在左肋弓与剑突下交界处，且穿刺针的方向是指向右肩部；(3).观察进针的方向是在左侧位，而非正位（AP位）；(4).由于穿刺针长，该方法除了适合普通患者外，特别适合肥胖患者。
NEJM 心包穿刺（新英格兰医学杂志）
冠脉穿孔必杀技系列5：急性心包填塞的心包穿刺技巧行走江湖，没有几样看家本领是不行的，心包穿刺是其中之一。1840年维也纳Franz Schuh医师首次演示心包穿剌术，在此后的100多年时间里，心包穿刺一直被认为是一项危险的技术操作。因为早年心包穿刺是基于心脏浊音界的判断，在床边盲目进行穿刺，致命性并发症高达11.4%～20%。随着超声影像的普及，心包穿刺成功率大为提高，并发症得到有效控制。根据复旦大学附属中山医院的初步资料，致命性并发症已控制在0.5%以下。甚至可以说，大量心包积液的穿刺并无多少技术含量，与腹穿或胸穿并无多大差别。因此，心包穿刺术已成为心脏科医生必须掌握的一项基本技能。但时至今日，冠脉穿孔等医源性出血导致少量心包积液急性填塞时，心包穿刺依然是一项危险的技术，存在“量少、平卧、盲穿、忙乱”等四大挑战（表1）。另一方面，尽快心包穿刺是抢救病人生命的关键技术，此时的心包穿刺当之无愧地成为心脏介入医生的“必杀技”。▽表1 急性心包填塞时心包穿刺的挑战
如何在忙乱的环境中，快速准确的进行无超声引导下紧急心包穿刺？接下来，笔者将详解该技术细节和注意事项，帮助大家真正掌握紧急心包穿刺这门“绝杀技”。1、急性心包填塞的临床识别急性心包填塞的及时识别是心包穿刺的前提，事关生死。超声检查意义重大，主要表现为心包积液基础上心脏塌陷。在紧急情况下，如无超声检查，可通过以下几方面加以识别。（1）介入过程中，一旦发现EllisII型、III型冠脉穿孔或其他类型心脏穿孔，患者就存在心包填塞的高度风险，就应做好紧急心包穿刺准备。（2）密切观察患者临床表现。急性心包填塞表现为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心脏小而安静。主要特点是心排量显著降低，患者出现休克或休克前状态。患者突发呼吸困难、极度烦躁、全身冷汗、面色苍白或青紫，如不及时处理，随之转入昏迷、死亡。值得强调指出的是，尽管经典的心包积液表现为心动过速，急性心脏压塞极早期会出现“反常性”的心动过缓，可能与心包腔内压力骤增触发迷走反射有关，其机制类似于血管迷走性晕厥。在心脏介入治疗过程中一旦出现低血压和心率减慢，如“迷走反射”阿托品无法缓解，应考虑心脏压塞的可能。DSA透视也有助于急性心脏压塞和血管迷走性神经反射的鉴别。（3）X线透视征象。心脏搏动普遍性减弱是急性心脏压塞的主要X线表现，与体检“小而安静”心脏相对应。由于积液密度与心肌、血液无明显差别，很难直接识别心包积液。除非在两种特殊情况下，可直接观察到心包积液。其一是心脏介入治疗过程中新发的心包积液，造影剂随着血流进入心包腔而显影（图1）。其二是特殊投照体位。积液位于心外膜脂肪层和心包脂肪层之间，而脂肪对X线吸收少而表现为透亮带，因此在特殊投照体位（X线与房室沟或室间沟脂肪组织成切线位）时脂肪表现为透亮带，心包积液位于二层透亮带之间表现为“三明治征”（图2）。
△图1 心包积液（含造影剂）的X线征象。正位加头30°PCI前无心包积液（A），PCI时冠脉穿孔引起心包填塞，发现心包积液征象（B，C）。
△图2 心包积液的X线征象。左肩位选择性左冠状动脉造影时，发现回旋支远端表面呈现“三明治征”：明显的心包积液居于心外膜脂肪层和心包脂肪层之间。2、穿刺入路选择大量心包积液时，最常用的方法是超声定位下心尖部穿刺。但少量积液时，心尖部活动幅度过大，加上心尖部积液量少，并不适合穿刺。相反，剑突下途径无需床旁实时超声监测，能抽吸少量心包积液，不易损伤肺组织和胸膜，具有心尖部途径无法替代的优点。根据我们的经验，在医源性急性心包填塞、少量心包积液、无床旁心超监测时，剑突下是首选穿刺点。缺点是，肥胖患者穿刺路径长，对于肝瘀血明显肿大时易损伤肝脏。与超声引导下心尖部途径相比，剑突下途径需要更多的操作技巧，需要仔细揣摩。3、体位必须强调患者尽量取半坐位。其理由是膈肌下移，一方面心脏下移缩短进针距离，另一方面腹腔脏器下移可有效避免肝脏损伤。在患者无法半坐位时，穿刺应格外小心，尤其是必须采用平入法（见第5点）。我们曾遇过一例患者，心脏支架置入过程中冠脉穿孔导致心包填塞，患者仰卧位进行心包穿刺时，由于穿刺角度过大，损伤肝脏导致腹腔大出血，送肝脏外科手术修补。4、穿刺点剑突下凹陷是心包盲穿时的传统位置，最早军医Larrey在抢救创伤性心包压塞发明心包穿刺术时首先采用，并一直沿用至今。现代影像学研究证实，与剑突正下方穿刺点和左肋骨下穿刺点相比，左剑突肋骨角穿刺点位置更高，更少损伤肝脏，是最优穿刺点（图3）。一般要求穿刺点选剑突与左肋弓缘交界点下2 cm，但应根据患者体重和腹壁厚度情况做上下位置调整，如肥胖者穿刺点位置偏下，以利于“小角度平入法”（见后述）进入心包。
△图3 剑突下径路的比较5、穿刺方向局麻后进穿刺针，针刺向上、稍后、稍左进入心包腔。关于左右方向上的进针角度，理论上左右锁骨外端之间的任何角度均可（图4），但最好选择稍偏左（脊柱与左锁骨外端之间）。关于前后方向上的进针角度，我们主张“小角度平入法”。具体方法如下：穿刺针触及肋弓缘后注射少量麻醉剂，后撤少许后，压平穿刺针后紧贴肋骨(或胸骨)后面进入。此法与腹壁成角约15～30°（小于传统教科书推荐的30～45°），有点类似浅表静脉穿刺法。平入法是仰卧患者（因各种原因无法坐位或半坐位）避免肝脏损伤的不二法门。由于穿刺针与心包前壁成角也很小，只要右室前壁前心包腔足以容纳穿刺针(无回声液性暗区在心脏舒张期≥5 mm)，即可安全刺入，有效地避免心肌损伤。
△图4 剑突下途径穿刺的角度。A为左右方向上的进针角度，范围较大。B为前后方向上的进针角度： 1为我们提倡的小角度平入法（15～30°）；2为传统角度法（30～45°）；3角度过大，容易损伤肝脏，应于摈弃。6、穿刺深度剑突下穿刺沿途结构包括：皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、膈肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约3～5 cm，但与患者肥胖程度有关，笔者曾碰到一例体重90 kg心包积液病例，12 cm长的穿刺针无法送达心包，需要推挤剑突下软组织才能引流出积液。一旦引流出血液，需要鉴别心包腔抑或心腔（详见下一期专题讲解）。最后提一句，术者的心理素质会干扰急诊操作水准，要镇静！要有舍我取谁的自信！
紧急心包穿刺术教学视频，救命的技术！每个医生必须学会（紧急心包穿刺术-上）（紧急心包穿刺术-下）
心包穿刺术综述心包穿刺是一项可能用到的急救操作技术，通常在急诊室地板上就可进行操作。尽管被认为比较安全，但这种侵入式操作也可能会引起严重的并发症。心包内压力增加如果不及时治疗，可导致心房和心室的压迫（心脏填塞），从而引起病人心输出量减少和血流受阻。心包穿刺通常是一种抢救操作手术，跟客户清楚有效的沟通是必不可少的。告诉客户疑似诊断，预后和心包穿刺的目的。此外，要为可能出现的并发症做好准备，以及手术和相关治疗需要的费用。这些也都非常重要。本文总结了如何鉴别需要进行心包穿刺术的病例，以及操作的技术规范。临床表现典型病史可能包括急性晕厥、无法运动和虚弱。患者可出现心脏骤停或已经死亡，由主人描述急性发病的过程。体检发现毛细血管再充盈时间延长，粘膜苍白，心音低沉，心动过速，呼吸急促困难，弱脉或奇脉（心脏填塞时吸气会产生弱脉），颈静脉扩张或腹胀(器官巨大症，腹水)。体检时可能只发现少数上述症状。诊断一个简短的超声扫描即可明确诊断心包积液。超声检查会发现在心肌壁和高回声心包膜之间有无回声的液体。某些有大量胸腔积液的病例很难诊断，因为它和心包积液非常相似。在某些复杂的情况下大量胸腔积液可以模仿心包积液。这时你可以试着寻找 “浮动的”心耳周围是否有无回声积液，这就提示在心包内存在液体。心电图可出现窦性心动过速，室性早搏二联症，室性心动过速或心电交替(QRS波群振幅每隔一次心跳交替变化，心脏在宽松的心包腔内摇摆)。胸部X光片会很明显地显示出一个球状的心脏轮廓，边缘清晰和膨胀的后腔静脉。X光片还可能看出胸腔积液和上腹部的腹水。如果只有少量心包积液，那么单凭X光区分心包积液和其他各种原因导致的心脏侧影增大还是有难度的。但是如果你没有超声，X光还是非常有用的。X光可用来指导合适的心包穿刺部位。VD/DV视图下，注意肋间隔位置和心脏轮廓大小有紧密关系。穿刺后X光检查可能有助于确定潜在病因（肺结节，纵隔肿瘤），或一旦去除大部分积液后可能发生的气胸。血液学检查包括全血细胞计数和生化，结果可能无特异性，但可能会显示贫血、低蛋白血症、白细胞增多、肝酶升高，或氮血症。如果时间充足，可做一下凝血实验，检查PT和aPTT。在心包穿刺前尽量搜集有价值的信息。注意事项体检和诊断结果将取决于心包积液的量，积液的速度和潜在的病理。心包腔内压力的严重程度会随积液的急性大量的增加而加重。在慢性病例中，心包可以拉伸，以适应更大的积液量而不出现代谢失调。如果病患相对稳定，并经过诊断发现心包积液量很少，就可以让心脏病专家或是经培训过的超声医师做一个超声心动图，因为少量的心包积液并不会对检查的图像效果产生很大影响。这可以为宠物主人提供有价值的预后信息。准备和操作步骤放置静脉留置针，以备紧急情况时静脉给药。心包穿刺过程中和结束后，都应采用心电图设备监测心脏情况。如果可能的话，操作可由2-3位兽医师来完成——一位兽医负责穿刺，一位助手负责保定病患，另有一位助理控制抽吸。设备无菌准备–剪刀，手术服，无菌手套静脉留置针，型号取决于病患的大小18-14G外周静脉留置针，或为大型和肥胖犬准备abbocath导管3通延长导管注射器-20，35，或60毫升采样皿采血管（血常规和血生化管）
镇痛药和急救药物大多数患宠可能十分虚弱，易于处理。必要时可给与少量镇静，如布托啡诺（0.1-0.3mg/kg）。利多卡因可用作局部麻醉剂，剂量为每个部位0.5-1ml，深入到皮下区域和肋间肌肉层。在上肋部进行麻醉，避开下肋的神经肌肉束和血管。做好插管的准备，并提前计算好急救药物的剂量以防出现心脏骤停。出现心室性心动过速时应该使用利多卡因：2mg/kg IV缓慢注射（犬），0.25-0.5mg/kg IV缓慢注射（猫）；肾上腺素：高剂量（0.1-0.2mg/kg），低剂量（0.01-0.02mg/kg）IV；阿托品：0.04-0.05mg/kg IM，IV治疗过程根据患宠的稳定性和舒适感让其平卧或左侧卧。需要对其补氧。右半胸是首选部位，因为这样会降低冠状动脉撕裂的可能性。而且，右肺叶上的心切迹更大一些，这能降低肺实质的偶发性穿刺。这一疗法存在一定风险，然而理论上该方法可以穿刺右心室的薄壁。与典型的心包积液相同，缺氧血呈现出波特葡萄酒的颜色，但是临床兽医一般会感觉到移动或针头的“跳动”，而且心电图会显示心脏活动受到干扰，所以操作时肯定会注意到变化。夹住并手术擦洗从胸骨到中胸的第二至第七节肋间隙（ICS）的麻醉部位。有些兽医倾向于将导管开窗，从而更好地引流。但是，这样做可能会破坏导管的完整性，增加导管在心包内破裂的风险。需要时，在放好通管丝之后，可使用11号手术刀片在导管的远端开两到三个1-2mm大小的窗口。不要将导管弄出毛边，开窗大小不要超过导管的40%。在兽医学中，心包穿刺术通常在摸索中进行。没有超声的情况下，可通过X光片来定位心脏轮廓最接近体壁的点。在监测心电图时，触摸寻找最大密度点，通常在ICS-5处。在上肋的局部麻醉部位垂直插入导管并进行轻微的抽吸。进入胸膜腔时可能会感觉到轻微的破裂。存在心包积液时会抽出液体。监测心电图的同时，缓慢地推进导管直到针头碰到围心囊。有些兽医报告称感觉到了“刮蹭”感，然后再向前推进3-4mm，直到能够抽出心包内的液体。到达正确部位后就可以移除探头。抓稳导管，将其连接到外延导管、三路旋塞和注射器上。在兽医的指示下，助理可以控制注射器及抽吸。出现任何并发症时术者之间都要及时沟通，因为大多数的不良事件发生在心包穿刺的过程中。如果病患出现心律不齐或负压，可以稍微调整导管的位置。隔一段时间可以利用超声检查进度。一旦出现负压或只剩下一点液体，将导管抽回。心包积液是无法完全抽完的。多数情况下，围心囊上留下的孔会使液体继续流向更大的胸膜腔内。由于心包内压降低，心输出量增加，所以病患的生命体征通常会有快速极大的改善。将抽出的积液与外周血红细胞压容积（PCV）和总蛋白进行对比。一般而言，如果血液没有凝结，则可能是积液。如果是活动性出血性肿瘤、心房撕裂和凝血病，则血液不会凝结。如果液体在1-2分钟内出现了凝块，则怀疑心室血。积液的PCV一般比外周血的要低，旋转下沉后出现黄色上清液。心包液体可进行细胞学分析（+/-培养），但通常对积液产生的原因不具有很高的诊断性。注意事项猫由于体型大小和较小的积液量，在心包穿刺过程中猫出现并发症的风险更高。大多数猫对治疗的反应良好，因为心包积液通常与充血性心衰相关联。这个疗法一般用来治疗患有严重填塞以及血液动力学不稳定的患猫。如果要进行治疗，可用小型的周围导管或蝴蝶导管来代替规格较大的导管。准备工作与狗的相同，但是几乎所有的猫都需要更多的镇定剂。并发症数据显示，犬心包穿刺术出现并发症的几率很小。要注意区分治疗过程中出现的并发症与潜在疾病的进展或影响。大多数情况下是很难区分的。大多数心包穿刺相关的并发症发生在穿刺过程或刚刚结束后（1h内）。心律不齐最为常见，并且可能与潜在疾病、针头与心包膜的接触或再灌注综合征有关。心室心动过速常常需要利多卡因治疗。不常见的并发症有出血、气胸和心搏停止。理想情况下，接下来的24h内应监测病患是否出现心律失常，以及一系列超声扫描以检查心包膜的再充盈。在短期内如果需要再次进行穿刺则暗示预后很差，但是如果再次发生心脏填塞则再次穿刺是有必要的。预后预后一般为差到谨慎，视潜在疾病（下表）而定。心包积液类型鉴别诊断主要特征出血性心基瘤年老的短头犬右心房血管内皮瘤非凝血转移性肿瘤（淋巴瘤）年老的大型犬自发性中年、大型创伤左心房裂年老犬，患有瓣膜病凝血病（灭鼠剂、其他）漏出液充血性心衰低蛋白血症腹膜心包膈疝后遗症渗出液传染性心包炎球孢子菌病、放线菌、诺卡氏菌属化脓性心包炎异物、血源性结论如果操作得当，心包穿刺是相对安全的疗法，并发症的几率小，并且能为客户提供有价值的预后判断。与客户有效地沟通宠物的情况以及心包穿刺的成本和潜在风险，这对于获得主人同意进行这一可救命的治疗十分关键。快速判断患有心脏填塞的病患并提供可救命的治疗是极为重要的。更好的了解心包穿刺术，同时提前考虑并发症的出现能够让兽医有更充分的准备，也能更好应对相关的急诊。参考文献Beardow, A.The Diagnostic and Therapeutic Approach to the Patient in Acute CongestiveHeart Failure. Clinical Techniques in SmallAmmal Practice, Vol 15, No 2 (May),2000, pp 70-75.Gildlewski, J & Petrie, JP. Pericardiocentesis and Principles ofEchocardiographicImagingin the Patient with Cardiac Neoplasia. Clinical Techniques in Small Animal Practice,Vol 18, No 2 (May), 2003, pp 31-134.Humm, K, et al. Adverse events associated with pericardiocentesis in dogs: 85cases(1999-2006).Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 19(4) 2009, pp 352–356Scansen, B. Interventional cardiology for the criticalist. Journal ofVeterinary Emergency and Critical Care 21(2) 2011, pp 123–136.Silverstein, D & Hopper, K. Small Animal Critical Care, 2e. 2014.Deena Relucio,DVM
实时超声引导避开心包穿刺的两个“坑”得益于床旁超声技术的快速普及，使得临床医生（尤其是急诊、重症医生）可以在最短时间内帮助心包填塞患者安全、快速地完成心包穿刺，挽救患者生命。从这一点也证实了专家论断：床旁超声技术是媲美听诊器的一项临床医学革命性进展。目前该技术在急诊、重症、心脏、麻醉等临床科室快速普及。大量临床研究表明：临床医护人员使用床旁超声可以保障医疗安全、提高医疗质量、改善患者预后。传统认为心包穿刺术为高危临床操作，故不属于内科四大穿刺范畴，但有了床旁超声实时引导使得该操作的难度大大降低、安全性大幅提高，其基本操作流程和超声引导胸腹穿刺没有本质区别。2016年，笔者在急诊抢救室完成实时超声引导心包穿刺术4例，无一例并发症。该技术只有临床医生自己使用床旁超声才能开展，传统的超声科静态超声引导（做体表标记）并不安全。但心脏是跳动的，临床操作仍需十分小心，肋间途径穿刺时有两个”坑“需格外注意：肋间动脉 & 乳内动脉（又称胸廓内动脉）。1肋间动脉
该血管和肋间静脉、肋间神经伴行，通常走行在上一肋下缘，常规肋间穿刺不会触及。但有些患者，尤其是老年患者其走行可能发生屈曲，肋间穿刺可能造成医源性肋间动脉损伤。NEJM就曾报道过一例老年患者因胸穿损伤肋间动脉造成血胸，后行弹簧圈栓塞才把血止住。2乳内动脉该血管是搭桥最常用的血管，发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1－2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。
美国急诊医学杂志报道过一例因心肺复苏损伤乳内动脉导致心包填塞的病例。该病例报道提醒我们CPR时应注意保护该血管，同时也是心包穿刺时应该注意的一个”坑“。