全国名老中医沈绍功诊疗高血压病经验

高血压病是当代最常见的疾病之一。沈绍功教授是沈氏女科第19代传人，临证50余年积累了丰富的临床经验，尤擅治疗高血压病，并且不断创新总结形成了系统的诊疗思想。笔者自2001年起跟沈老侍诊学习，在沈老毫无保留、悉心教导下，步入临床工作，临证运用沈老诊疗思想治疗内科、妇科多种疾病，取得了较好的疗效。尤其在治疗高血压病方面，有较多体会，现与同道分享。

1单元组合辩证分类法沈老倡导“单元组合辨证分类法”，先确立几个辨证的单元，然后根据临床出现的病变加以组合，作出证候分类（参看《沈绍功中医方略论》第44-51页）。笔者认为此方法符合临床实践，既实用，又有效，不仅仅适用于高血压病的辨证。虚证分四类定位，辨证单元如下：四个基本虚症气虚证：气短，舌淡红，苔薄白，脉沉细；血虚证：面白，唇色淡，舌质淡，脉细数；阴虚证：五心烦热，舌质红苔净，脉细数；阳虚证：形畏寒，舌质淡胖苔薄白，脉沉细，尺部弱。五脏定位心主症：心悸；肝主症：胁痛；脾主症：乏力、肢体倦怠；肺主症：咳喘；肾主症：腰酸。实证分八大纲目，笔者概括为常见的如下七个基本实证。七个基本实证气滞证：胀满，舌红苔薄白，脉弦；血瘀证：痛有定处，舌暗或有瘀点、斑，脉细、涩；痰浊证：苔腻，脉滑或细；寒凝证：四肢不温，肢体疼痛，舌质淡暗苔白；火热证：舌质红苔黄，脉数；内风证：眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直、昏迷；食滞证：嗳腐厌食，苔厚腻，脉滑实。高血压病临床表现多见眩晕，属内风证，但内风的形成有火、痰、瘀、虚之别，因此要加以辨证。如高血压，眩晕、胁胀、舌红苔薄白，脉弦，则为肝郁气滞；若高血压，眩晕、胁胀、舌质红苔黄，脉弦数，则为肝郁气滞化火；若高血压，眩晕，胁痛，腰酸，舌质红苔少，脉细数，则为肝肾阴虚等。2基本证型和方剂沈老将高血压病分为肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、肾精不足证、气血亏虚证5个基本证型，分别用天麻钩藤饮加减（天麻10g，钩藤后下15g，黄芩10g，栀子10g，生石决明20g，川牛膝15g，桑寄生15g）、半夏白术天麻汤加减（半夏10g，白术10g，天麻10g，白豆蔻10g，陈皮10g，茯苓10g，蔓荆子10g，白蒺藜10g）、通窍活血汤加减（桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，枳壳10g，地龙10g，郁金10g，茺蔚子10g）、大补元煎加减（熟地12g，山药15g，山茱萸10g，菟丝子10g，生杜仲10g，枸杞15g，女贞子10g，旱莲草10g）、归脾汤加减（党参10g，生黄芪20g，炒白术10g，茯苓12g，当归10g，白芍10g，木香6g，酸枣仁12g，阿胶10g）。由于高血压病情复杂，还常用温胆汤、血府逐瘀汤、补中益气汤、枸菊地黄汤、镇肝息风汤、二仙汤、补阳还五汤等。在辨证论治的基础上，沈老认为由于人们工作节律、生活规律、办事效率的加快，竞争机制的加剧，使脑力和体能的消耗日益备增，加之饮食结构上只图“口福”，动物和脂肪类食品的过量摄入和生活起居不节，高血压病表现为痰瘀互结证者较多，如患者舌苔厚腻、舌质紫黯、舌下静脉显露者多见。尤其是高脂血症、肥胖、过量烟酒等是痰瘀互结证的重要原因，而这类患者在高血压病中日趋增多。对这类患者，沈老自拟“祛痰平肝汤”，痰瘀同治。其基本组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g（后下）。方中莱菔子、泽泻分利二便，使邪从两便而解；川芎化瘀，升清透窍；钩藤平肝，治疗肝风之标，四药相伍升清降浊。3用药精当提高疗效高血压病在辨证准确的基础上，要进一步提高疗效，用药精当是关键。巧配缓解症状的中药临床上，高血压病主要症状有眩晕、头痛、头重、肢麻，其他症状有心悸、寐差、胸闷、耳鸣、目赤、口苦、口干舌燥、烦躁易怒、气短乏力、五心烦热、潮热汗出、便秘溲赤、腹胀纳呆、夜尿频数等。沈老强调“以人为本”，在组方当中巧配缓解症状的药物，减轻患者的痛苦，会提高治疗高血压病的效果。在沈老的用药经验基础上，笔者按不同症状用药做了整理，并在临床上加以运用。比如，头痛加用川芎、元胡；胀痛者选用夏枯草、龙胆草、郁金；刺痛者选用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙；虚痛者选用蔓荆子、葛根、老葱、细辛；太阳头痛者选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛者选用葛根、白芷、知母；少阳头痛者选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛者选用藁本、吴茱萸；太阴头痛者用苍术；少阴头痛者用细辛；肢麻者选用天麻、地龙、丹参、鸡血藤；失眠选用丹参、元胡、炒枣仁、夜交藤；如肝火盛者加用黄连、莲子心、生栀子、灯芯草；阴虚阳亢者选用珍珠母、珍珠粉、琥珀粉；气血不足者选用柏子仁、合欢花、桂圆肉、远志；心悸者，若苔厚则加用党参、丹参、苦参、川芎、石苇；苔少者加用生地、麦冬、五味子；舌胖者加用桂枝、龙骨、牡蛎。由于篇幅有限，不一一而示。巧配现代药理证实的降压中药沈老认为治疗高血压病，在辨证论治的前提下，以不违背中医理法方药，在处方中巧配现代药理证实具有降压作用的中药，可以明显提高治疗效果。目前单味降压药的研究较多，经药理证明具有降压作用的中药中，具有血管扩张作用的有钩藤、黄芩、益母草、赤芍、防己、银杏叶、黄芪、黄柏等；具有利尿作用的有防己、杜仲、桑寄生、泽泻、茯苓、茵陈蒿、萹蓄、龙胆草、罗布麻等；具有中枢性降压作用的有远志、酸枣仁；具有钙离子阻滞作用的有防己、川芎、当归、赤芍、红花、三棱、丹参、前胡、肉桂、五味子、藁本、白芷、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、茵陈蒿、海金沙、龙眼肉、薏苡仁等；具有中枢神经节阻断作用的有全蝎、地龙、钩藤、桑寄生等；具有β受体阻滞作用的有葛根、佛手、淫羊藿等；具有影响血管紧张素Ⅱ受体功能的中药有黄芪、山楂、何首乌、白芍、木贼、红花、板蓝根、青风藤、海风藤、牛膝、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏、瓜蒌、青木香、降香、细心等。此外，人参对血压具有双向调节作用，小剂量升血压，大剂量降血压。沈老临证常用的降压特效中药有钩藤、天麻、莱菔子、泽泻、海藻、夏枯草、葛根、草决明、生石决明、珍珠母、白菊花、生杜仲、桑寄生、川牛膝、淫羊藿、黄柏、知母等。有些人一味追求现代降压药理，临证“堆药”，沈老认为这是疏忽了组方的君臣佐使，丢弃了辨证论治，是进一步提高中医治疗高血压疗效水准的路障。巧配现代药理证实保护靶器官的中药不少中药现代药理已被证实具有减低高血压病心、脑、肾靶器官损害的作用，在临证中也可巧配运用。如具有降血脂作用的决明子、山楂、泽泻、何首乌、女贞子、金樱子等；抑制纤维组织增生，减轻动脉硬化的丹参、赤芍、川芎、红花、三七、蒲黄等；具有清除自由基作用，保护血管内皮细胞的当归、砂仁、香附、人参、何首乌、黄芪、桂枝、白术、党参、麦门冬、山楂、生地黄等，在辨证用药基础上加以选用，有利于减少高血压病靶器官的损害，降低心血管并发症的发生率和死亡率。临床上常见患者吃降压西药，血压控制不了就加量，加量不行就加用其他药，笔者曾遇到一名患者每天服用7种降压药，但是血压控制效果却不好。找中医来治疗这些副作用导致的症状。诸如这些情况，若了解降压西药的使用情况，必定有助于提高中医药治疗高血压病的疗效。04掌握配方技巧分清虚实，调肾祛痰高血压病临床诊治，关键在于分清虚实，虚者有肝肾阴虚、肾精不足、肾阳失煦、阴阳两虚，治疗上总以调肾为大法；实者有痰浊、瘀血、气滞、肝阳、肝火，以痰浊多见。注意调节气机升降高血压病主要症状见眩晕，眩晕属“风”，而“血行风自灭”“气行则血行”；另外，脾主升清运化，胃主降浊纳谷，人体气机升降出入的枢纽在于脾胃，而脾胃气机升降失常，易生痰浊，痰浊在高血压病发病中的作用日趋突显，因此沈老在高血压病方药整体配伍方面都考虑调节气机升降。降气药选川牛膝、白菊花、珍珠母、生龙牡、生石决明、青皮、桑白皮、沉香、降香、苏子、杏仁、代赭石、竹茹、旋覆花等；升气药选川芎、葛根、桔梗、升麻、柴胡、蝉衣、生黄芪、党参、白术等。笔者体会，根据患者的情况，把握整方的升降，要升中有降，降中寓升，不能一味升降。注意调理食纳、二便“脾胃为后天之本”，沈老在临证当中首先考虑患者食纳情况，高血压病亦不例外。他提出“祛风勿忘和胃”，无论外风、内风，在祛风时注意佐以和胃，是提高疗效之策。常用保和丸、二陈汤、平胃散之类。高血压病息风时配用和胃的木香、砂仁、炒苍术，能收获增效之果。高血压病主方配伍尤其要注意调理二便，二便调理得当，高血压病治疗效果事半功倍。利尿药可减少血容量起到降压作用，但西药副作用较大，中药辨证选用茯苓、猪苓、泽泻、车前草、车前子、滑石、玉米须、益母草、泽兰等淡渗利湿、活血利水药物，不但能改善水肿、尿少等症状，也提高降压效果，还没有副作用。便秘是高血压病患者常见症状，努挣排便也是导致高血压病患者中风发生的危险因素之一。因此，高血压便秘者，要酌情选用制军、莱菔子、草决明、瓜蒌、菊花、生栀子、桃仁、当归、柏子仁、火麻仁、郁李仁等，保持大便通畅。（来源：中国中医药报， 作者：中国中医科学院基础理论研究所 李海玉）