腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景

文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(3)

摘  要

腹腔镜右半结肠癌切除术后腹腔内吻合正逐渐成为结直肠手术领域中的热点。研究者发现：腹腔内吻合与腹腔外吻合比较，前者在促进病人术后恢复，降低术后并发症发生率等方面有潜在优势。且腹腔内吻合较腹腔外吻合病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低。但对于腹腔内吻合的并发症发生率，尤其是重要指标吻合口漏的比较，尚缺乏足够证据。而手术技术不统一、吻合口漏定义不明确是目前研究的主要困难。多项高质量的前瞻性随机对照试验目前正在进行中，对于腹腔镜右半结肠癌切除术的客观评价仍需要更高级别的循证医学证据验证。笔者综合分析国内外研究进展，系统阐述腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景，旨在为我国结直肠外科临床研究探索新方向。

根据消化道重建方式的不同，腹腔镜右半结肠癌切除术（laparoscopic right colectomy，LRC）分为腹腔镜辅助右半结肠癌切除术（laparoscopic assited right colectomy，LARC）和全腹腔镜右半结肠癌切除术。LARC在腹腔镜下完成肠管游离以及淋巴结清扫后通过小切口取出标本完成腹腔外回肠-结肠吻合（extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA），而全腹腔镜右半结肠癌切除术则采用腹腔内回肠-结肠吻合（intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA）的消化道重建方式。

LARC自1991年首次被报道以来，经过COST、COLOR以及JCOG0404等高质量前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，已经证实LARC的肿瘤学治疗效果不劣于传统开腹手术，且病人在术后并发症发生率以及疼痛、肛门恢复排气等近期疗效方面显著优于传统开腹手术。这也奠定了LARC的地位。

全腹腔镜右半结肠癌切除术及IIA重建方式于1992年首次被学者报道并逐渐规范化。IIA的潜在优势包括：减少对肠系膜的扭转和牵拉，减少肠系膜的游离范围以维持吻合口的血运，缩短皮肤切口长度。然而与传统开腹手术比较，腹腔镜下行肠道吻合手术时间更长，腹腔感染风险更高，学习曲线更长，这限制了该技术的推广。

近10年来，随着腹腔镜技术的推广普及及吻合器械的进步，全腹腔镜右半结肠癌切除术及IIA再次受到关注。Beck等认为：腹腔镜辅助手术是全腹腔镜手术的过渡步骤，而IIA技术是全腹腔镜手术的重要环节。既往的研究结果显示：IIA对比EIA有潜在优势，但前瞻性RCT结果近年才公开发表。两种消化道重建方式的比较正逐渐成为目前临床实践和研究的热点。笔者综合分析国内外研究进展，系统阐述LRC后消化道重建的研究现状及前景，旨在为我国结直肠外科临床研究探索新方向。

一、消化道重建方式的研究现状

Emile等的一篇荟萃分析纳入25项研究共计4 450例行微创（包括腹腔镜与机器人手术系统）右半结肠癌切除术的病人，所有病人分为EIA组和IIA组，将并发症发生率作为主要研究终点，手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后胃肠功能恢复情况作为次要研究终点进行分析，其研究结果显示：EIA组病人的总体并发症发生率（OR=1.54，95%CI为1.05~2.11，P=0.007）、吻合口漏发生率（P=0.003）、手术部位感染率（P=0.002）、切口疝发生率（P<0.001）均显著高于IIA组；IIA组病人术后胃肠功能恢复情况、术后住院时间、中转开腹率均显著优于EIA组，两组比较，差异均有统计学意义；两组病人手术时间比较，差异无统计学意义。

2020年发表的一篇采用累积荟萃分析方法进行的研究也发现类似结果。尽管EIA组和IIA组吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义，但是在该研究中却发现了IIA组的吻合口漏发生率更低的趋势。然而，上述2项荟萃分析存在以下问题：（1）纳入研究中仅1项RCT，且该RCT研究目的是比较EIA和IIA对病人术后应激的影响。（2）纳入的回顾性研究对“吻合口漏”“中转开腹”等定义不明确。（3）各项纳入研究的异质性较大。

最新发表在《外科学年鉴》和《英国外科学杂志》的前瞻性RCT研究均以术后住院时间为主要研究终点，各自纳入140例病人，对LRC行IIA与EIA进行1∶1的RCT。Allaix等的研究为单中心随机双盲设计，IIA组行器械顺蠕动侧侧吻合，EIA组行侧侧吻合和（或）端侧吻合、器械吻合和（或）手工吻合，其研究结果显示：与EIA组比较，IIA组病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低，差异均有统计学意义；而两组病人术后住院时间比较（6 d比6 d），差异无统计学意义。推测可能是因为该研究未按照术后加速康复外科理念管理病人所致。

此外，两组病人手术标本质量、并发症发生率、手术时间、手术切口长度等比较，差异均无统计学意义。Bollo等的研究为单中心随机单盲设计，IIA与EIA均行逆蠕动侧侧吻合，IIA组行器械吻合，EIA组行手工吻合，其研究结果显示：与EIA组比较，IIA组病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低，差异均有统计学意义；两组病人术后住院时间比较（5.7 d比6.6 d），差异无统计学意义。推测原因可能是由于样本量较小。此外，该研究结果还发现IIA在降低病人并发症发生率、缩短手术切口长度等方面有潜在优势。笔者认为：LRC行IIA在促进病人术后胃肠功能恢复以及减少术后疼痛方面具有优势，而是否可以减少术后并发症尚缺乏足够证据。

二、消化道重建方式的研究困境

目前开展IIA与EIA对照研究困境之一是手术技术不统一，主要包括手术切除范围和消化道重建方式。现有关于EIA和IIA的比较研究中，无论是结肠良性肿瘤或恶性肿瘤，大部分的手术切除范围是传统右半结肠癌切除术的范围。而已有的研究结果显示：与传统根治性结肠肿瘤切除术比较，完整结肠系膜切除术的淋巴结清扫数目、5年总体生存率和无病生存率等肿瘤学治疗效果更优，手术时间更长，差异均有统计学意义；两者并发症发生率比较，差异无统计学意义。