文献速递：UBE术中硬膜撕裂的处理【山东大学齐鲁医院脊柱外科祁磊】
脊柱UBE手术作为一种内镜下的脊柱外科手术，有高清视野，手术器械选择广且操作灵活，手术效率较高等优势，可以应用于腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎融合等疾病和手术操作中，目前国内已有医院开展该技术，并取得了良好的临床疗效。目前UBE手术相关的并发症也开始逐渐引起重视。硬膜撕裂是比较常见的，与其他脊柱内镜手术一样，镜下处理硬膜撕裂还是很困难的。手术中硬膜撕裂的预防仍然是最主要的，但是一旦出现硬膜撕裂该如何处理，我们不妨参考一下韩国Dr. Park的文章[1]。
方法
文章回顾性分析了643例UBE手术的病例，其中发生硬膜撕裂的病例29例，发生率4.5%。作者分析了硬膜撕裂的解剖位置，硬膜撕裂与手术入路和手术器械的关系。手术入路类型分为远外侧，同侧，对侧，单侧入路双侧减压，融合入路。
将硬膜撕裂的位置分为三个区（图一）：
1区 指出口根区域的硬膜，包含上位椎弓根下缘下方的肩部，
2区 指硬膜囊区域，不包含椎弓根之间的出口根的腋部和走行根肩部，
3区 指走行根区域的硬膜，包含下位椎弓根上缘水平上方的腋部。
作者应用特定长度的手术器械，如椎板咬骨钳或神经钩估计硬膜撕裂的大小，观察硬膜破裂边缘的规则性来确定内镜下硬膜修复的可能性。
图一 硬膜撕裂位置的解剖图解
硬膜修复和处理
注意，对于需要修复的硬膜破裂，我们需要进一步的椎板切除和分离来明确撕裂的边缘，然后根据需要的器械，扩大工作通道1-2mm。
结果
硬膜破裂的发生率为4.5%，在1区出口根周围的撕裂（6.9%）主要由刮匙引起，2区硬膜囊的撕裂（62.1%）主要与磨钻和髓核钳有关，三区走行根区域的撕裂（31%）与椎板咬骨钳有关。手术类型方面，远外侧手术入路无硬膜撕裂发生，而单侧入路双侧减压有相对高的硬膜撕裂发生率。硬膜撕裂大小在1区2.5±0.7mm，2区7.1±5.0mm，3区6.3±4.7mm。
在硬膜撕裂的29例患者中，12例密切观察，24小时绝对卧床休息，其中1例因术后脊膜膨出引起的持续头痛而应用UBE翻修手术。14例用纤维蛋白胶补片处理，24小时绝对卧床休息。2例应用钛夹闭合后，再铺上纤维蛋白胶补片，48小时绝对卧床休息并密切观察。1例转为显微镜手术。随访中，未出现硬膜撕裂相关并发症。
需要强调的是，预防仍然是硬膜撕裂处理最好的策略。比如术前CT发现的黄韧带钙化是硬膜撕裂的高危因素，需要制定好手术策略，更小心的操作。硬膜撕裂的发生与学习曲线有关，50例病人后硬膜撕裂的发生率显著下降。
下面是诊断治疗流程图
另外，关于Youn’s技术缝合硬膜[2]，该技术是在内镜下应用双头针缝合硬膜，图解如下：
[1] Park HJ,Kim SK, Lee SC, Kim W, Han S, Kang SS. Dural Tears in Percutaneous BiportalEndoscopic Spine Surgery: Anatomical Location and Management. World Neurosurg.2020. 136: e578-e585.
[2]Shin JK, Youn MS, Seong YJ, Goh TS, Lee JS. Iatrogenic dural tear inendoscopic lumbar spinal surgery: full endoscopic dural suture repair (Youn'stechnique). Eur Spine J. 2018. 27(Suppl 3): 544-548.