课堂笔记 | “疼痛百家谈”第二季第6讲——超声引导膝关节神经射频治疗膝关节骨关节炎疼痛
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本期的两位参与老师大家都很熟悉，主讲是来自上海嘉会国际医院的疼痛负责人——“神超达人”赵达强老师，嘉宾则是来自首都医科大学宣武医院疼痛科——“百痛超人”武百山老师。
赵老师首先向我们展示了膝关节骨性关节炎分期标准和分级标准。膝关节骨性关节炎不仅会导致患者的膝关节功能出现障碍，疼痛也是一个非常令人困扰的因素。从图上我们可以看出，根据这些不同的分期和分级标准，医生可以通过治疗，把疼痛控制在一个可以忍受的范围之内，这些患者或许可以重新考虑其治疗方案。
膝关节骨性关节炎一旦达到三级，便会出现明确的关节间隙狭窄，有中等量的骨赘，四级则会造成明显的软骨下骨硬化，还会有关节骨性畸形。
赵老师随即向大家抛出了一个问题，引入了本次课程的重点——膝关节热射频治疗效果究竟如何？
根据一篇文献发现，在1个月、3个月和6个月评估时，平均VAS评分明显较前降低（P<0.001）。WOMAC指数较前也得到显著下降（P<0.001）。66.7%的阿片类药物使用者和56.3%的非甾体抗炎药使用者停止用药。
如图，根据时间的推进，膝关节热射频治疗对患者症状改善明显
另一篇文献将膝关节神经射频热凝疗效与关节脉冲射频、关节腔激素注射进行了对比。事实上，关节腔的激素注射在短期的效果方面其实是非常不错的，但是在远期的效果（如几个月之后），患者的疼痛逐渐接近注射前的水平。神经射频则在这方面表现良好。
关节脉冲射频改善疼痛不如神经射频热凝，所以在6个月当中的随访来看，射频热凝的治疗比关节腔激素注射和关节腔内的一个脉冲射频的治疗都要有优势。
赵老师随后带我们简单回顾了下射频热凝：电极尖端通过频率为250 kHz的电磁场，将目标局部组织在几毫米内加热到通常大于47℃（范围从70℃到90℃）的温度，持续120-130秒。作用机制则是射频损伤可以阻止伤害性疼痛（A-δ和C-纤维）从外围向中枢神经系统的传入，而不会破坏运动或感觉（A-β纤维）。
当然，这种治疗手段刚刚问世的时候，也引起了争议。比如说，有观点认为神经射频治疗后，会引起Charcot关节的形成，这是一种进行性的肌肉骨骼系统疾病，以关节错位、病理性骨折和畸形为特征。
如图示，该病例是接受了失败的脊柱手术后造成了Charcot关节出现
不过赵老师表示，经过讨论和查阅文献后，Charcot关节并不会因为承重关节部分去神经化而形成。而且据悉，在膝关节神经射频治疗后，尚无Charcot关节的病例报道。此外，研究表明，射频消融后Schwann细胞的基层可以被保留，这将允许神经再生。通常在几个月之后开始出现神经的再生，神经再生之后疼痛也会重复出现，所以通常他都会跟患者说，疼痛控制大约几个月，比较理想的效果可以维持一年。
赵老师还向我们展示了膝关节神经射频热凝治疗和其他射频模式的对比。以水冷射频消融为例，它可以造成更大的局部神经损伤，从而增加有效去神经支配，组织温度最高可达42摄氏度，减少不可逆组织损伤的有害影响。它对疼痛缓解的维持时间也不错，可达2年左右。
而相比之下，脉冲射频疗效便没有那么长。在3个月左右的时间周期内，效果有所下降。将膝关节神经脉冲射频治疗和脉冲射频、运动结合、关节腔PRP注射对比，这一方式均表现出了良好的效果。
不过，若将射频热凝和脉冲射频对比，射频热凝在疼痛缓解和VAS评分方面还是更胜一筹。
膝关节神经阻滞方面，超声引导和X线引导均可用于缓解慢性膝关节疼痛，两者在疼痛缓解、功能改善和安全性方面也相似。不过，考虑到辐射暴露，超声引导可能优于透视引导。
赵老师继续带我们回顾了膝关节前方的和后方的关节囊的神经支配，该区域神经可以分成几个象限，内上象限主要是由股内侧肌的肌支，股中间肌的肌支以及膝上内关节神经来支配的，膝上内关节神经它是股神经的一个通支，可支配到膝关节的前侧关系到内上相接。内下象限主要是来自于膝关节的下内关节神经和隐神经的髌下肢，内关节神经是胫神经的分支关节支，会支配到膝关节的前侧关节囊的内下部分。
外上则主要是来自于股外侧肌的肌支和股中间肌的肌支。股中间肌肌支分为前支和后支，这两支都会支配到膝关节的前侧的关节囊。外上关节神经来自于腓总神经的一个分支，也会有一些的异。可以直接来自于腓肠神经和胫神经之间的坐骨神经，所以它的发出有的时候可能会比较近端一些。
剩下一些来自于腓肠神经的关节分支，它的外下象限主要是来自于腓神经的反射，还有膝关节下外关节神经。大部分的情况下，我们做的膝关节的神经射频热凝的治疗主要是集中在前侧的关节囊的一些部分神经，主要是上内关节神经下内和上外下外神经。
赵老师随后向我们展示了这些神经相关的解剖研究，最左侧第一支为上内关节神经，沿着内侧肌和大收肌之间逐渐下行到膝关节的前侧关节囊内上部分。下内关节神经通常走行在内侧副韧带的深面，也会沿着内侧副韧带向鹅足的方向来走行，所以通常寻找这一支神经的时候，都是在内侧副韧带深面进行寻找。
那么外上关节神经通常走行在股骨外科和股骨干交接的部位，可以就在这个部位来找。而外下关节神经走行于在关节间隙，没有很好的骨性的标志。通常是通过外向关节动脉来进行定位。
同时，赵老师提醒我们，膝关节神经射频也有可能造成一些并发症。在一篇综述中回顾了就是27例膝关节的神经介入治疗之后膝关节血管的损伤。发现26%是在上外关节动脉，41%累积到了上内关节动脉，33%累积的相应的关节功能，这些损伤有可能会表现出血肿、假性动脉瘤，甚至严重时可能造成髌骨的坏死。
之后，赵老师向我们展示了如何在超声引导下进行膝关节神经射频治疗。寻找上内关节动脉时，我们可以将超声探头放在大收肌肌腱内侧来寻找股骨，找到股骨以后，在股骨的表面上寻找上内关节动脉，然后在关节动脉的旁边来寻找神经。
如图所示，数字3所处位置是上内关节动脉。在上内关节动脉的附近可以找到一些蜂窝状回声。不过，还是需要通过用CT或者是射频的针，用电流刺激一下，使定位更加准确。
下内关节神经、上外关节神经和下外关节神经的寻找方法如下面三图所示，小索就不做重复讲解啦，感兴趣的观众可以自己结合图片学习，观看课程回放哦！
对于做过全膝关节置换术的患者，系统回顾研究显示，20%的患者，一年之内仍然是有持续的疼痛或者是复发性的疼痛。对患者术后的功能进行研究，发现只有23%的膝关节置换以后被评为它的功能优秀的。而一些少见的如深静脉血栓、肺栓塞、感染等症状在5%的病人中出现。术后，患者的康复时间和身体康复通常至少要持续8个月，其中最困难的恢复时间发生在前3个月。
膝关节翻修手术发病率预期将增加78%-182%，它在败血症、关节假体感染、并发症、手术时间和住院时间延长方面都有更高的发生率。
所以，尽管膝关节射频热凝治疗不可能使患者关节炎发生逆转。赵老师还是希望可以通过膝关节的射频热凝治疗，让一些患者疼痛缓解，从而使其关节置换的时间有所延迟。
如图，这是膝关节神经射频治疗的注意方面和影响因素
最后，赵老师还向我们分享了一些文献建议的，使用5-6支神经进行射频治疗的方法。他建议，在射频治疗之前，先进行神经阻滞，观察效果。若要阻滞外下神经，可以先追踪腓神经返支；下内神经疼痛，可以考虑做隐神经髌下支的阻滞。
如图所示，左侧为胫神经，右侧为腓总神经