行医笔记：甲银屑病，擦药部位有讲究

在银屑病患者中甲受累很常见，甲银屑病可作为一项预后不良的指标，对患者的生活质量造成了很大的影响，为此，研究者对甲银屑病的多种内服外用疗法的效果进行了探索。本文介绍了甲银屑病的最新治疗进展：

外用疗法

少数甲病变（受累甲 ≤3 个）的一线治疗为外用以及甲床或甲母质内注射糖皮质激素。鉴于近期有研究者报告皮损内注射甲氨蝶呤治疗取得了成功，该疗法也可考虑作为一线治疗。

在仅有甲母质受累时，一线治疗为皮损内注射糖皮质激素或甲氨蝶呤，而仅有甲床受累时应采用外用糖皮质激素或维生素 D/糖皮质激素复方制剂。判断甲受累部位是外用药的前提，在甲母质受累时应将药物涂于甲母质正上方的近端甲皱襞，在甲床受累时应尽量剪短病甲，将药物涂于甲下皮，均不进行封包。

甲母质或甲床受累有不同的临床表现（见图 1）。甲母质受累的特征性表现为甲凹点，表现为甲板均匀一致、境界清楚的顶针样凹陷。甲母质病变严重时可引起甲板破碎和全甲毁损（见图 2）。

图 1. 甲床受累引起的油滴征（A）、甲剥离（B）、甲下角化过度（C）和裂片状出血（D）；甲母质受累引起的甲凹点（E）、甲板近端剥落（F）、白甲（G）、甲弧影红斑（H）（图源：Pasch MC，2016）

图 2. 甲母质受累引起的全甲毁损（图源：Piraccini BM 等 2015）

甲床受累的特征性表现为油滴征，表现为甲板下出现黄褐色斑片，犹如浸渍于纸张上的油滴。油滴征累及甲下皮时可引起甲剥离（见图 1 和 3），此时甲下有鳞屑堆积。

图 3. 甲床受累引起的甲剥离、油滴征和裂片状出血（图源：Piraccini BM 等 2015）

脉冲染料激光与外用疗法联合治疗也有效，可作为顽固性病例的另一项治疗选择。有些患者对替代性天然疗法可能感兴趣，少数研究显示青黛提取物软膏（Lindioil）治疗甲银屑病有效。

系统治疗

受累甲数量＞3 个、伴有广泛的皮肤和关节受累、生活质量显著受损的患者，应考虑采取系统治疗。

近期的临床试验显示了系统药物和生物制剂的疗效，包括阿达木单抗、戈利木单抗、阿普斯特、依那西普、赛妥珠单抗、古塞木单抗、英夫利昔单抗、乌司奴单抗、布罗达单抗、阿维 A、司库奇尤单抗、伊珠单抗、甲氨蝶呤、环孢霉素和托法替尼等。

尽管数据有限，有些头对头研究表明生物制剂治疗甲银屑病的疗效存在差异，有些生物制剂的疗效可能优于其他。

综上所述，甲银屑病是银屑病患者最常见的表现之一，治疗选择应依据甲、皮肤和关节受累的程度以及患者的生活质量，图 4 总结了甲银屑病的治疗规则。特别的，临床医生应学会根据甲损害判断甲受累的部位，从而在涂药时选择适当的部位。

图 4. 甲银屑病的治疗规则（图源：Hadeler E 等 2021）

「文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读」

参考文献

1. Hadeler E, Mosca M, Hong J, et al. Nail psoriasis: a review of effective therapies and recommendations for management. Dermatol Ther(Heidelb), 2021, 11:799-831.

2. Pasch MC. Nail psoriasis: a review of treatment options. Drugs, 2016, 76:675-705.

3. Piraccini BM, Starace M. Optimal management of nail disease in patients with psoriasis. Psoriasis(Auckl), 2015, 5:25-33.

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编辑｜费肥肥

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