血的教训！40周宝宝胎死宫内，只因“求救信号”被忽视...

作者：唐丽

所在单位：中国科学院大学深圳医院（光明）产科

做为一个产科医生，临床工作中天天和孕妈打交道，进诊室问的是胎动如何，出门前反复叮嘱要数胎动，可为什么还有那么多孕妈会问，医生什么时候数胎动，胎动怎么计啊？为什么明明有在计胎动，可在孕晚期还会发生死胎呢？我都第三胎了，从来不数胎动，还不都好好的吗？听到这些只能汗颜。

那么数胎动有那么重要吗，我们来看看这个病例：

孕妇，女, 30岁，G1P0因“孕40周,发现死胎1+小时。”于5月27日入院。既往有多囊卵巢综合症及亚临床甲状腺功能减退症病史；亚临床甲减一直口服左旋甲状腺素片治疗。因原发不孕行胚胎移植术。

孕前BMI:35.11kg/m2。末次月经2020年08月20日，2020年9月8日植入冻胚2枚，存活1枚，预产期2021年05月27日。孕期规律产检，优生优育、地贫筛查、肝肾功能、NT2.2mm、早中期唐氏筛查、NIPT、四维彩超未诉异常。血压波动正常。胚胎移植后口服地屈孕酮3个月；孕期TSH波动在2.45-4.3308uIU/L，优甲乐由25ug调整至50ug每天1次。

孕24+2周OGTT：5.92-9.05-7.44mmol/L，监测空腹血糖波动在4.8-5.3mmol/L，餐后2小时血糖波动在5.4-7.3mmol/L。

孕38+2周彩超:提示宫内晚孕，单活胎，头位，脐带绕颈1周。孕39+2周胎心监护NST反应型。孕妇平时胎动1小时10次左右，5月26日上午数1小时胎动较既往胎动次数少2次，下午每小时胎动少4次，未予重视，5月27日胎动仅1次，来院彩超提示双顶径97mm，头围342mm，腹围356mm，股骨长73mm，超声估测胎儿体质量3843±557克。胎头位于耻联上，颅骨光环完整连续，脑中线居中，未见胎心搏动，未见胎动。羊水指数138mm，透声尚可。胎盘厚38mm，位于子宫前壁中上段，内可见斑片状强回声。CDFI:胎儿颈部皮肤可见“U”形压迹，脐带及胎心内未见彩色血流信号。超声提示：1、宫内晚孕，死胎，ROA。2、胎盘II级，位置正常。3、羊水量正常。4、脐带绕颈1周。孕期体重增加13.5kg。

诊疗经过

入院后血常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、血糖均未见异常；凝血功能 FIB 5.54g/l D-D 4.8mg/l;甲功：TSH 5.2999Uiu/mL,余未见异常。

入院后行静滴缩宫素引产，临产前自然破膜，羊水清。破膜后第二天经阴道自娩一死男婴，体重3200g，死婴外观未见明显异常，脐带总长度为45cm，脐带绕颈一周，紧，脐带扭转70圈，呈紫褐色改变，脐轮处扭转明显变细，见梗死灶，自脐轮始有约3cm梗死段，颜色暗黑。

病理检查：脐带过度扭转，局部血栓形成，脐血管平滑肌变性，核变得细长，部分呈波浪状，胎盘部分末梢绒毛扩大，发育欠成熟，部分绒毛毛细血管增多，充血。部分绒毛间质内见少量核碎屑，胎膜未见明显异常。因未行尸检，初步死胎发生原因与脐带因素相关。

胎动异常，千万要重视！

孕妇多年不孕，通过辅助生殖妊娠且足月，发生死胎，对于孕妇及其家庭来说是一个沉重的打击，对于医生来说心里有很多遗憾，深深地自责，也是一个惨痛的经历。那么如何避免死胎发生，对于医生来说，首先要识别妊娠高危因素（此孕妇肥胖症、IVF-ET、甲状腺功能减退），加强产前监护；对于孕妇来说，在遵医嘱加强监护的同时，如何数好胎动，并在出现胎动异常时及时就医（孕妇在发生死胎前出现胎动减少未重视）。有数据表明33.8-78.5%的死胎患者都有胎动异常的主诉，如胎动增多、减少、消失。

胎动的特点

首先来了解胎动的特点：

胎动：指胎儿在子宫内的运动被母体感知，与孕周、胎盘位置、产次、羊水量、孕妇体重、情绪、体位等相关。

胎动的类型

①躯干及四肢运动占60.5%；

②头颈运动（头位时可在耻骨联合上感知蠕动感）；

③呃逆，属被动运动。在妊娠中晚期，孕妇感知腹部有节律性的抽动；为胎儿生理发育：膈肌发育成熟的表现，频繁的呃逆可降低死胎的发生；

④下颌运动，打哈欠，吞咽等；

⑤呼吸样运动（胎儿生物物理评分）；

⑥精细运动，表情（笑），眼球运动等。通常对于孕妈来说能感知的是前三种胎动类型。

胎动的时间

妊娠7-8周在超声下可监测到胎儿的活动；母体感知：初产妇孕18-20周，经产妇孕16-18周，因个体差异，孕20周多能感知到胎动。胎动特点：昼伏夜出，次数及强度随周增加而增加，孕28-34周最明显，32周后规律稳定，睡眠/觉醒周期20-40分钟，极少大于90分钟。妊娠晚期强度可稍有减弱（胎头入盆有关），但次数不应减少。

胎动的计数法（kick counts)

分定性法和定量法。定性法较主观，感觉胎动多就是多，少就是少。定量法：记10次法（Count to 10） 上午开始计数胎动，记录第10次胎动出现时间。异常情况（1)2小时内胎动<10次，（2）第10次胎动出现时间较前一天相比，越来越推迟。记1小时法：早、中、晚各数胎动1小时，异常情况：<3次/h，建议继续监测6h；若仍<3次/h及时就诊。什么是1次胎动呢？在一定状况下，若宝宝在宫内翻来覆去，左踢一下，右动一下，反复动来动去，没有停止过，算一次胎动，等此次胎动停下来后间隔5分钟以上出现的胎动算第二次胎动，2小时大于10次胎动属正常。

记胎动的注意事项

1、需要在胎儿清醒周期监测；

2、卧位或坐位放松状态；

3、正常胎动频率为每2小时至少10次胎动；

4、当胎动有疑虑时，应找个安静的地方，集中精神监测；

5、监测胎动时需关注胎动的频率，强度、持续时间等。

胎动异常：缺乏临床定义。胎动减少是胎盘功能不良，胎儿窘迫的首要征象。主要有胎动次数及强度的减少，2小时胎动<10次；孕32周后胎动增加是正常的胎动规律，提示胎儿良好。但有10%的孕妇在死胎前48小时感受到过度的胎动，单次过度运动，如反复踢、颤动等，过度胎动之后明显减少消失与死胎有关。

何时开始计胎动

计胎动的目的是预防死胎，胎动异常时需要采取干预措施，终止妊娠可能是预防死胎的唯一有效的措施。西方有些国家从孕24周开始关注胎动，但多数国家是在孕28周开始关注胎动。

“

在临床工作中医生们会碰到很胎动减少的孕妈来就诊，特别是夜间急诊，那又该如何处理呢？

胎动减少没有明确的临床诊断标准，当孕妇主诉胎动减少时应进行全面临床评估：

1

现病史、既往史评估高危因素

此次妊娠既往超声结果；死胎史再次发生死胎的风险增加8倍，妊娠期高血压者死胎发生率是正常妊娠妇女的2倍，妊娠期糖尿病 2-5倍，孕前BMI>25kg/m2者FGR和死胎的风险增加，抽烟及尼古丁暴露。

2

体格检查

排除急性肝肾功能损害，前置血管出血、胎盘早剥等引起的胎动减少

3

电子胎心监护

妊娠28周后行NST  胎心率异常，NST无反应型，按产科常规处理；

4

超声检查

羊水量、胎儿生长径线、生物物理评分。需排除胎儿生长受限。生物物理评分 Mannig评分法：30分钟时间内观察：呼吸样运动、大躯体运动、胎儿肌张力、NST、羊水定量。Mannig ≤4分提示胎儿宫内状况不良。因Mannig评分需要30分钟，一般超声科很难执行。故急诊时可行改良生物物理评分：羊水定量和NST。

通过临床综合评估：

1、NST无反应型，生物物理评分低，胎儿血流指标异常、FGR，按常规临床标准处理；

2、恢复正常胎儿活动和评估正常：常规产检、继续监测胎儿运动，远程胎监、门诊加强随访；

3、终止妊娠时机：妊娠39周以上的孕妇，建议立即分娩（Grade 2B）；

√ 妊娠小于37周：建议进行每周两次的NST和超声（羊水量）检查（改良生物物理评分）；

指导如果胎儿运动进一步减少或消失立即就诊（Grade 2C）

√ 妊娠37-39周，充分告知病情后，建议引产。（Grade 2C）