柴胡加龙骨牡蛎汤案例,让你见识中医特点!

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条,“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、生姜、大枣、铅丹等药组成,在《伤寒论》中主要用于治疗伤寒误下,邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。笔者临床上用此方治疗失眠、心悸、耳鸣、眩晕、唇颤、手麻不用、癫痫等疑难杂症疗效显著,兹录验案如下。
1 案例
1.1 失眠
王某,男,65岁,1992年7月20日就诊。失眠2年,心悸易惊,恶梦纷纭,就诊前每晚服3~4片安定方能入睡。整日头昏沉乏力,不思饮食,口干苦,目干涩,舌红、苔薄白,脉沉弦而细。观其脉证,辨为心营亏损,胆热内扰,枢机不利,神不守舍。用柴胡加龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、夜交藤等以养心阴,敛心气。方药如下:柴胡、茯苓、麦冬、酸枣仁各15g,半夏12g,龙骨、牡蛎各30g,夜交藤、党参、大枣各30g,五味子、炙甘草各10g,琥珀(冲服)6g。服5剂后便能安卧,食欲增进,头昏沉乏力消失。继服6剂,恶梦消失,神清气爽,但大便稍干,去酸枣仁,五味子减为6g,继服7剂而愈。随访1年睡眠正常。
按:本例失眠虚实夹杂,既有心营亏损,又有胆热内扰。故用柴胡加龙骨牡蛎汤清泻胆热、调理枢机、重镇安神;同时又加用生脉散和甘麦大枣汤养心安神敛心气。此为虚实并治,攻补兼施,故能收效。
1.2 心悸
王某,男,55岁,干部,1993年3月9日就诊。发作性心慌、心悸、怔忡2年,伴胸痛、头痛、烦躁、失眠、纳呆、便秘等。曾多次到西医院就诊,诊为“阵发性室上性心动过速偶发室早”。我院心电图检查同上,心脏B超未发现异常。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加珍珠母、珍珠粉各10g。服5剂,诸症皆消。继服5剂改天王补心丹服用5周,随访2年未发。
汪某,女,34岁,1995年3月20日就诊。有心悸、怔忡、胸闷半年。24h动态心电图提示:频发室性早搏、ST段水平压低0.75mV。在西医内科住院治疗,ST段恢复正常,但室性早搏时发时止,且与劳累、情绪有明显关系。就诊时患者诉胸闷,心悸,微恶寒,时自汗,睡眠差,常梦中惊醒,大便干结等症。患者平素精神较紧张。舌暗红,苔白略厚,脉结代。投柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙黄芪30g,水煎服5剂,早搏消失,诸症随减。再服15剂,随访3年未复发。
张某,男,66岁,干部,1996年12月7日就诊。主诉发作性心慌、胸闷半年余,加重1周。既往有阵发性房颤病史半年,多次住院治疗。本次入院因精神刺激而诱发。心慌、心悸,伴失眠多梦,烦渴头昏。观其面黄肌瘦,舌淡红,苔淡黄微腻,脉弦细。心电图示:阵发性房颤ST段改变。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加五味子。5剂服毕,诸症俱解,再予养心丸调理。
按:以上3例虽然西医诊断不同,但均属中医心悸、怔忡之类。辨其因是由内伤之后再感受风邪所致,故都表现胸闷、心悸、脉结代等症,而临床心电图表现都有ST段改变及心律失常等。其发病或症状加重均与情绪波动有关。中医辨证为阴阳失调,痰热内结。柴胡加龙骨牡蛎汤内外兼治,燮理阴阳,祛痰调气,定志安神。立法得当,方证合拍,故疗效显著。笔者认为该方不失为临床治疗心悸、怔忡的常用方之一。但临证时可根据患者的具体情况稍作加减。另外还要注意配合心理疏导,以利于药物作用的发挥及预后的稳固。
1.3 耳鸣
胡某,女,36岁,1995年12月19日就诊。患者耳鸣2个月,经CT等检查未发现实质性病变,经针灸治疗耳闭缓解,但耳鸣仍在。询问病史,发病前有头部外伤史。舌略暗,苔薄黄,脉弦有力。以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、姜、枣,加当归、赤芍各12g,磁石、丹参各30g,菖蒲、香附各10g,生地黄15g。5剂服尽,耳鸣明显减轻。再予5剂,耳鸣消失。随访2年未复发。
按:足少阳经上入于耳,下络于肝而属于胆。此案为肝胆气逆上壅于耳,加之头部外伤瘀血内阻,气血不达,清窍失灵,以致耳鸣。方中柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,调理肝胆气机,加以丹参、香附、当归活血养血,磁石、菖蒲通阳开窍、平肝聪耳,故药到病除。
1.4 眩晕
胡某,女,33岁,工人,1993年11月16日就诊。患者反复发作性眩晕10余年,2天前因洗澡受凉,眩晕加重。伴恶心呕吐,神倦胸闷,寒热往来,口苦耳鸣,舌淡,苔薄白,脉弦细而滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄、大枣,加白术12g,代赭石30g,钩藤、天麻各15g,泽泻30g。3剂服后,诸证稍减,5剂眩晕消失,10剂诸症皆消。后改归脾丸扶正固本,1年未发。
按:本例邪在少阳,胆胃不和,肝阳化风挟痰上扰清窍。而柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,平潜肝阳,加苓、桂、术以温化痰饮,代赭石、生姜和胃止呕。方药合拍,故而奏效。
1.5   口唇蠕动
王某,女,17岁,1990年11月6日就诊。患者上唇蠕动不已半月余。诉因考试成绩不佳被父母训斥后而发。曾用西药及针灸疗法效果不佳。现胸闷,头昏,纳差,情绪低落,大便干,舌淡红,苔薄白,脉弦滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹,加珍珠粉6g。3剂后,大便通畅,口唇颤动减轻。追加6剂,诸证消失而愈,未再复发。
按:唇属脾土。口唇颤动为肝木克犯脾土所致。予柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、镇静安神,使木气调达,自然风平土静,故药到病除。
1.6 手麻不用
何某,女,65岁,工人,1996年5月3日就诊。患者两手麻木1年余,近1个月加重,伴头昏,胸闷,失眠,便干,舌淡,脉沉细滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加枳实12g,便通,胸闷消失,手麻好转。继服10剂,两手麻木完全消失。但时有头昏,予六味地黄丸调理善后。
按:脾主四肢肌肉。肝气郁极化风,风阳扰动,经脉不宁,脾土之气无法达于两臂,故两手麻木不用。柴胡加龙骨牡蛎汤能熄风平肝,健脾安中,则营卫调达,脉络通畅。
1.7 痫证
岳某,女,18岁,1995年11月9日就诊。癫痫不愈,历经2载,发作时昏仆不省,四肢抽搐,口吐涎沫,喉中痰鸣发出猪叫声,良久自醒,醒后如常人,服西药后发作次数明显减少,但时有小发作,近来情志不畅,癫痫发作频繁。平素患者心烦易怒,失眠口苦,纳呆便干,喉中常有痰但略出不爽。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、党参、桂枝、姜、枣,加瓜蒌30g,郁金15g,胆南星、菖蒲、远志、天麻各10g,全蝎6g,蜈蚣2条。连服6剂,病情基本控制。后因感冒发作2次,守原方加黄芪30g,炒白术、防风各10g。早晚加服香砂六君子丸,调治1个多月(近50剂药),宿疾痊愈。随访2年未发。
按:癫痫发作,多由风痰气逆所致。肝风痰热,并气上逆,壅塞清窍,走窜经脉。用柴胡加龙骨牡蛎汤清肝泻热、重镇安神,加瓜蒌、胆南星、菖蒲、远志、郁金豁痰宣窍,蜈蚣、全蝎、天麻熄风定痫,香砂六君子丸健脾理气和胃,以杜生痰之源。守法守方,疗效显著。
1.8   陈发性室上性心动过速
患者,女,31岁,2007年9月23日初诊。反复陈发性心悸5年。5年前,患者突受惊惊吓后出现心悸,胸闷,持续十多分钟后终止。此后上症常于心情不佳或夜休不好后发作。突然发生,突然终止。持续时间短则数分钟,长则数小时。有时数月一发,有时一天数发。发作时心悸,恐惧感,胸闷,气短,时间稍长则感气力、头昏。发作间隙一如常人。曾作Holter示陈发性室上性心动过速,发作时心室率在150~200次/分之间。近1周来发作较频,每天发作3~5次不等。就诊时刚有1次发作,持续约30分钟自止。患者形体肥胖,表情焦虑,面略苍白,心悸怔忡,难以自持,胸闷短气,口苦心烦,腹胀便秘,小便短黄,舌红苔黄厚腻,脉滑而疾数。此属中医心悸、怔忡范畴,辨证为痰火扰心,肝胆气郁,心气不足,拟清热化痰,镇惊安神,兼益心气为治,柴胡加龙牡汤加减。方药组成:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,党参20g,茯苓15g,枳实10g,大黄10g,桂枝5g,代赭石(先煎)30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,黄连5g,瓜蒌壳10g。5剂,水煎服,每日1剂。服药后大便每日1~2次,心悸发作减为每日1~2次,余症减轻。原方去大黄、加丹参15g,继服10剂,发作停止。后以十味温胆汤加减调理半月,随访2年未见复发。
按:患者心悸时作时止,又见胸闷心烦,舌红苔黄腻等,显属痰火为患。病变主要在心,涉及肝胆,因病程较长,发作较频,心胆之气也显不足,故用柴胡加龙牡汤去大枣之滋腻,加黄莲清心泻火,枳实行气化痰,瓜壳化痰宽胸,润肠通便,使痰热从大便而泻。药证相符,收效甚佳。
1.9 顽固不眠
患者,男,32岁,2005年11月3日初诊。半年前在石山采石,放炮炸岩时,山体滑坡,同伴3人死亡,患者也受轻伤,精神受到严重刺激。自此惊惧不安,故致整日不眠。靠服安定片能睡2~3小时,睡中噩梦频频。久则精神困惫,痛不欲生。应用归脾汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、血府逐瘀汤、温胆汤等治失眠套方,终无显效。刻诊神情疲惫,面色黯滞,夜不成寐,惊惧不安,头脑昏沉,心烦口苦,胸闷气短,肩膊酸沉,小便短黄,舌红苔黄腻,脉沉滑。此乃肝胆气郁,痰火扰心,柴胡加龙牡汤加减。方药组成:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,夏枯草10g,党参10g,大黄5g,桂枝5g,茯芩15g,丹参15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,珍珠母(先煎)30g。7剂,水煎服,每日1剂,并配合心理疏导。药后不用安定片,每晚可睡1~2小时,然恶梦纷纭。余症减轻。原方加酸枣仁30g,继服15天,睡眠基本正常,随访半年,每晚基本能入睡5~6小时以上。
按:此例患者起于突受惊吓,气机逆乱,肝失疏泄,津液失布,凝而为痰,蕴而化火,扰乱心神,故失眠,惊悸等诸症蜂起。因属痰热为患,故投归脾、酸枣仁、黄连阿胶鸡子黄等方无异隔靴搔痒。不因瘀血为患,故投血府逐瘀无效。而投温胆也无功者,因病重药轻,又少重镇之品故也。用本方恰合病机,故不专治失眠而失眠自愈。
1.11 癫痫
患者,女,13岁,2006年8月6日初诊,反复神昏,四肢抽搐,口角流涎5年余,曾作脑电图,脑CT确诊为癫痫,不规律服用苯妥因钠、卡马西平等约近1年,仍偶有发作。近因成绩不佳,与父母吵嘴后,心情抑郁,发作较前频繁。发作前常先感腹部有气上冲头面,继而头晕,随之昏倒,四肢抽搐,口角流涎,持续数分钟或10多分钟后自行停止,转为昏睡。刻诊:形体虚胖,面色少华,神情抑郁,口苦心烦,夜寐不宁,纳食不香,舌质红,苔黄厚腻,脉滑。此乃肝胆气郁,痰火扰心,肝风内动,投以柴胡加龙牡汤加减。药物组成:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,党参15g,生姜10g,龙胆草5g,石昌蒲10g,胆南星10g,远志10g,天麻10g,全虫3g,蜈蚣3g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎30g(先煎),礞石30g(先煎)。7剂,水煎服,每日1剂。服药期间,仅发作一次,持续数分钟自止。药已中鹄,原方继进10剂。药后未见复发,继以益气养血,熄风化痰之品做成丸药常服,服药2年,追访至今,病无复发。
按:癫痫之疾,伏痰为其宿根。患者情志不舒,肝胆气郁,蕴而化热,扰动伏痰,蒙闭心窍,引动肝风,故癫痫发作。投以柴胡加龙牡汤清热化痰,平肝熄风,以礞石易有毒之铅丹以下气消痰,平肝镇惊,加胆星、远志、石菖蒲化痰开窍,加天麻、全虫、蜈蚣熄风止痰,加龙胆草清肝火。药证合拍,迅速控制发作。后以益气养血,化痰熄风之品缓图。徐灵胎在《伤寒类方》中说此方“能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效”,确为阅历之言。
2 体会
柴胡加龙骨牡蛎汤可谐调阴阳,祛痰调气,定志摄神。其方义正如《绛血园古方选注》所说:“柴胡引升阳药以升阳;大黄引阴药以就阴;参草助阳明之神明,即所以益心虚也;茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机,即所以通心机也;龙骨、牡蛎入阴摄神,镇东方甲、乙之魂,即所以镇心惊也;龙、牡顽纯之质,佐桂枝即灵;邪入烦惊,痰气固结于阴分,用铅丹即坠。致于心经浮越之邪,借少阳枢转出于太阳,即从兹收安内攘外之功矣。”故柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能治疗兼夹外感风寒之邪的癫痫、食厥、热厥等症,而且对因精神、心理因素而致的一些内伤杂病也颇有疗效。
柴胡加龙骨牡蛎汤广泛运用于神志异常性疾病,是中医的精神神经镇静剂。所主的神志异常包括癫、狂、痫等疾病。癫者,多为神经质表现,对外界环境易过敏,极易因外界影响而情绪波动大,易疲劳、易焦虑。平素厌声、厌光、厌生人;喜独居、喜自闭、喜猜疑、喜嫉妒、欲自杀、多恶梦、多呓语、寐多不实而易醒。多有性格改变、情感改变,多见于郁证型神经官能症。狂者,精神不安 ,注意力很难集中、易兴奋,易惊、易烦、易怒、易心慌、易紧张、易激动、易有攻击行为,甚者弃衣奔走,登高而歌,完全失去理智,此证见于狂躁型精神分裂症。痫者,即今之癫痫。突然发作,仆地抽搐,口吐白沫,双目上视,喉中作六畜之声等等,柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫,名医早有所识,如徐灵胎《伤寒论类方》载“本方下肝胆之惊痰,治癫痫必效。”尾台榕堂《类聚方广义》载“癫痫,居常胸满上逆,每月二三发者,常服此方,则免屡发之患。”《餐英馆治疗杂话》“此方用于痫证及,屡屡得效......”此外,本方对抽动综合征、癔症、神经症等也有效果。由此,可以认为柴胡加龙骨牡蛎汤就是中医的安定、鲁米那及苯妥英钠。
那么柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疾病要抓哪些辨证特点呢?除了上述的精神症状外,躯体症状也是重要有用方指征。从原文来看,“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重,不可转侧”则为躯体症状。尤其胸满更是辨证的核心所在,也是用柴胡的指征之一。对于胸满,有主观表现,即病人诉胸肋部胀满气塞,憋闷不畅;也有客观表现,即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压,医者指端有抵抗感,患 者也有胀痛不适感,甚或拒按。除胸满外,也会伴有其他柴胡带的异常。因为方中还用了龙骨牡蛎,所以还应当有脐周动悸的腹诊见证,脐周动悸多见于腹主动 脉异常博动。本方除了用于精神神经系统表现外,对于甲亢、更年期综合征也有运用的机会。前者有类似于狂证的表现,后者有类似于癫证的表现,临证时不可错过。
本方主治较为复杂,与典型柴胡证不甚相符,而用药寒热错杂,攻补兼施,不易理解。故后世医家对本方证颇多疑义,甚至有言不敢用本方者。其实仔细分析,本方所治多与心神失常,气机逆乱相关。基本病机是痰热扰心,肝胆失疏,病变脏腑主要在心与肝胆。方中用柴胡疏肝解郁;黄芩清肝胆之热;人参宁心壮胆;桂枝温通阳气,平冲降逆;大黄清热泻火,使痰热从大便而泻;半夏化痰,有镇静之功;茯苓宁心安神;大枣养血安神;龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神,平肝息风。诸药全用,能疏肝解郁,清热化痰,宁心安神,对心神失常疾。
笔者临证时一般不用铅丹,而且根据证情加减。或加入珍珠母、琥珀、五味子、酸枣仁、夜交藤等安神之品;或加入石菖蒲、胆南星等祛痰之品;或加入丹参、当归、赤芍、蜈蚣、全蝎等活血化瘀、搜风通络之品;或加天麻、钩藤、磁石等重镇平肝之品。
由于这一类病证病机错综复杂,表现各异,临床上也远非本文所举数证,但笔者认为可借此举一反三,只要方证相投、加减得当,定会取得满意的疗效。
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