乌梅丸可不只能安蛔止痛,在心血管疾病也大有妙用

张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中记载:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非为蛔厥也。”“蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利方。”

乌梅丸由乌梅、黄连、黄柏、细辛、干姜、桂枝、人参、当归、附子、蜀椒等药物共同组成。方中乌梅为君,酸收敛阴,涩肠安蛔,补肝体以制其用,黄连、黄柏苦寒清热,细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛温,温经散寒,又以人参补气、当归补血。全方组方精妙,酸苦辛甘、寒热并用、气血双调、寒热同治。乌梅丸组方体现了“肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”。

乌梅丸曾一度被认为是治疗蛔厥而确立的专方,自清代以来,诸多医家对此提出异议,陆渊雷云:“伤寒《厥阴篇》,竟是千古疑案”。厥阴病当以何治之?清代柯琴于《伤寒来苏集》中云:“六经惟厥阴最为难治……仲景此方,本为厥阴诸症之法,王叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方。观其用药,与诸症符合,岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸症,诸条不立方治之,当知治法不出此方矣”。乌梅丸为厥阴病主方,适用于上热下寒证的治疗。

厥阴病主要涉及肝经、肾经、心经和心包经。厥阴处于三阴三阳交尽之时,“阴之极也,阳之始也”,阴寒盛极,而阳始生,厥阴发病易见寒热错杂之象。

肝主疏泄,主藏血,内寄相火,体阴而用阳,喜调达而恶抑郁。厥阴肝气被郁,肝失条达,肝风内动,风阳上逆则见气上撞心;肝火循经上扰,则心中疼热。

全身血液循环依靠心脏提供动力,若心脏功能衰竭,心血亏虚,阳气亦不能达于四末,则手足逆冷。肝寒极尽,则相火郁极而发,在心血管疾病中易见多种热证如心慌、烦躁、心前区灼热感等。另外,由于手少阴心经“其支者,从心系上挟咽”,足少阴肾经“循喉咙,挟舌本”,足厥阴肝经“布胁肋,循喉咙之后”,故心血管疾病病人常伴有咽喉红肿疼痛的症状。

由于肝肾之阴相通,“乙癸同源”,肾阴不足,水不涵木,阴不制阳导致肝阳升浮亢逆,肝风内动,肝阳上亢,常见眩晕、四肢麻木等症。肾阴亏虚,命门之火失制,相火亢盛,以致阴虚内热,阴虚火旺,症见形体消瘦、五心烦热、舌红少苔、脉虚细而数等病理表现。

阳虚则阴寒内生,肾阳虚,影响肾的水液代谢功能而见水肿等症,阳虚火衰,脾阳失于温煦,脾肾阳虚,运化失职,可见下利清谷、五更泄泻等症状。腰为肾之府,肾主骨,肾阳肾气虚衰,肾精亏损,固摄失司,膀胱失约,腰膝亦无法得到温煦滋养,可见腰膝冷痛、骨软无力、尿频、性功能障碍等症。肝肾阴虚亦可见腰酸足软等下虚的症状。

《伤寒论》六经欲解时所言:“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,即从01:00~07:00,此时多是心血管疾病复发、症状加重的时段,如夜间心绞痛、急性左心衰、严重的心律失常等。

根据人体阴阳消长,从丑时起,自然之中阴气衰弱,阳气始生,阴尽而阳生,若阴阳不相顺接,则易出现失眠、多梦的情况。

验案 ·举隅

01

冠心病病案

患者,男,75岁,因“胸闷胸痛半年,再发伴入睡困难1周”来诊。

症见:胸闷胸痛,头晕,畏寒肢冷,双下肢轻度水肿,麻木,腰痛乏力,入睡困难,梦多,每日睡眠3~4小时,夜尿3~4次,大便偏稀。舌暗,中央裂纹,苔润。脉弦左寸濡,关弦细小滑,右脉无(冠状动脉造影术后)。1年前行冠状动脉造影左前降支狭窄60%,右冠状动脉斑块形成。有高血压史,血压最高达180/100mmHg,服缬沙坦片80mg,每日1次,硝酸异山梨酯10mg,每日3次,阿托伐他汀20mg,每晚1次。

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压3级;中医诊断:胸痹(厥阴病,寒热错杂证)。方用乌梅丸合五苓散加减,组方:乌梅15g,细辛3g,桂枝6g,党参15g,炮附子6g,干姜6g,黄连6g,黄柏12g,当归9g,五味子15g,山萸肉30g,白芍9g,生龙骨、牡蛎各30g,茯苓15g,白术9g,炙甘草9g,猪苓15g,泽泻12g,红曲6g。7剂,水煎服,日1剂。

7日后复诊,血压124/75mmHg,胸痛、睡眠好转,双腿沉重无力,仍腰痛乏力,脚麻,舌暗,中央裂纹,右脉沉弱,左沉弦。予上方黄柏改6g,加肉苁蓉6g,川牛膝12g,桃仁、红花各9g,龟甲胶(烊)6g。7剂,水煎服,降压药减量。

1周后复诊病人双腿沉重改善,腰痛,血压平稳,夜寐增至5小时,仍多梦,大便稀,口干,舌暗,中央裂纹,苔润,脉沉弦。血压130/80mmHg。上方炮附子改9g,降压药逐渐减量。

1周后,病人停用降压药,头晕、胸闷、胸痛等症状减轻,睡眠质量大为改善,四肢逐渐温热,脚麻减轻,舌中裂纹变浅,右脉沉。

本例病人属阴阳两虚、寒热错杂证。以胸痛伴失眠来诊,厥阴寒极,则有畏寒、四肢厥逆的症状;失眠、多梦、胸痛为厥阴心包有热;病程日久,肝肾阴虚,出现腰痛乏力、脚麻、小便频数,双下肢水肿。故以乌梅丸合五苓散加减温阳补虚、化气行水。

诸药合用使全方补而不滞,清上温下,寒热平调。病人诊断为冠心病,有斑块形成,应注意适当加以活血祛瘀之品活血祛瘀通脉。如此病人西药用量逐渐减少而血压保持平稳,右脉也逐渐显现。

02

高血压病案

患者,男,36岁,因“反复头痛10余年”来诊。

症见:头痛、倦怠乏力、口干、腹胀、矢气、喜冷饮、双下肢轻度水肿、畏寒肢冷、腰痛、夜尿频、性功能减退、多梦、易醒、大便黏。舌略红、苔白腻、右脉沉、左沉略滑。高血压病史10年,血压最高达200/120mmHg,口服氯沙坦钾片200mg,每日1次;苯磺酸氨氯地平5mg,每日1次;比索洛尔5mg,每日1次;血压控制在150/100mmHg左右。

西医诊断:原发性高血压2级;中医诊断:头痛(寒湿头痛)。方用当归四逆汤加减,效不佳,血压160/100mmHg,更方为半夏白术天麻汤合桂枝茯苓丸加减,服安博诺1片,每日1次,苯磺酸氨氯地平片、比索洛尔减半,血压控制在150/100mmHg左右。

近1月后复诊,病人服用比索洛尔1/4片,心率50~53次/分钟,上述不适症状仍在,舌淡红,有红点,苔略腻,脉沉缓,略弦。嘱病人停用比索洛尔,继服安博诺1片,每日1次,中药予乌梅丸加减:乌梅12g,细辛3g,桂枝6g,党参6g,炮附子3g,黄连6g,黄柏15g,当归6g,泽泻24g,白术12g,茯苓18g,桃仁9g,牛膝12g,炙甘草6g。7剂,制成颗粒剂,日2次。

2周后复诊,病人手脚凉明显减轻,乏力减轻,腰痛好转,大便成形,睡眠改善。血压(150~160)/(98~108)mmHg,心率53~61次/分钟。舌淡暗,苔略腻,脉沉弦。予上方改桂枝为2g,黄柏12g,当归9g,牛膝15g,加肉桂1g,生晒参6g,丹皮9g,赤芍9g,川芎9g,生龙骨30g,牡蛎30g。7剂,制成颗粒剂,日2次。

1周后复诊,病人症状改善,四肢温热,偶有乏力,二便可,舌暗,有齿痕,苔白腻,舌有红点,舌下脉浅,脉沉弦寸弱。血压145/100mmHg,心率72次/分钟。

本例病人属肝肾亏虚、寒热错杂证。病人病程日久,厥阴肝寒极,肾阳虚衰,心火盛,加之久病痰瘀内阻,病情复杂。虽用当归四逆汤、半夏白术天麻汤及桂枝茯苓丸加减,难免以偏概全,没有兼顾阴阳、寒热,故效不佳,改用乌梅丸加减补肝肾,调寒热,临证加用补肾药、活血祛瘀药等标本兼顾,使诸证得消,阴平阳秘,血压也得以控制。

03

心房颤动病案

患者,男,54岁,因“心慌胸闷反复发作10年”来诊。

症见:胸闷、心慌伴后背痛,活动易汗出,畏寒肢冷,易腹泻,食后反酸、烧心,寐一般,夜尿4~5次。舌暗,苔薄白,舌下脉络紫暗,脉弦细,寸尺弱。有阵发性心房颤动10年,间断服用肠溶阿司匹林、美托洛尔、复方丹参滴丸等药物治疗,效不佳,1年前行射频消融术,7月前动态心电图显示:阵发性心房颤动、阵发性心房扑动。有高血压病史多年。

西医诊断:阵发性心房颤动、高血压;中医诊断:心悸(厥阴病,寒热错杂)。处方予乌梅丸加减:乌梅9g,细辛3g,桂枝6g,人参3g,炮附子6g,干姜6g,黄连6g,黄柏12g,当归9g,黄芪15g,葛根9g,桃仁9g,山萸肉15g,肉桂3g,生龙骨、牡蛎各30g,炙甘草6g。剂,水煎服,日1剂。

2周后复诊,病人心慌、胸闷、后背痛症状减轻,心房颤动发作减少,畏寒肢冷好转,仍乏力,活动后汗出,眠差,易醒,醒后难再寐,胸部灼热。舌暗红,苔薄白,脉弦,寸尺略弱,左侧显著。上方乌梅改为15g、葛根改为15g,加莪术、三棱各9g继服7剂。

1周后复诊,心房颤动未发作,后背痛、畏寒肢冷、腹泻等症状较前明显好转。

心房颤动是临床最常见的心律失常之一,射频消融虽为阵发性心房颤动较理想的治疗手段,但复发率较高,往往需要多次手术治疗,治疗费用也相对昂贵。本例病人病程日久,结合症状,属厥阴肝寒、脾肾阳虚、心火偏亢、寒热错杂。方用乌梅丸加减有效控制了心房颤动的发作,临床症状明显改善。

应用乌梅丸主要应抓住厥阴病寒热错杂的病机,结合六经辨证、八纲辨证,重视脉证合参。临床上高血压、冠心病、心房颤动等心血管病史长的病人多为病入厥阴,阴阳两虚,阴虚则热,阳虚则寒,厥阴不和,阴阳不调,则表现出各种寒热错杂的症状。应用乌梅丸主要把握以下几点:

◆ 病人病史较长,病情较复杂,多入厥阴,厥阴肝寒,心包有热,肝肾亏虚,阴寒阳微,阴阳不交;

◆ 病人有心烦、心悸、口苦、畏寒肢冷、腰膝酸软、小便频数、腹痛、泄泻等寒热错杂的表现;

◆ 脉象方面,脉弦按之沉软无力;

◆ 丑、寅、卯为阳气生发之时,若阴极而阳气不生,阴阳不相顺接,发为厥阴病,心血管疾病在此时好发;

◆ 有久痢,为脾阳不足腹泻者。

舒驰远对《伤寒论》厥阴病提纲(326条)注“此条阴阳错杂之证也”,丹波元坚认为厥阴病乃“里虚而寒热相错证”,《医宗金鉴》亦谓:“厥阴者,为阴尽阳生之藏,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆”。

蒲辅周先生有言:“外感陷入厥阴,七情伤及厥阴,虽临床表现不一,谨守病机,皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”。在心系病中,常重视气血而忽略了阴阳,而从六经辨证、阴阳寒热论治,结合脉证,临床应用乌梅丸加减,可收获良效。

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