跟随仲景，领会桂枝的六种用法
明医公开课
>>>第2112课<<<
桂枝，《本经》称其味辛性温，主“上气咳逆，结气喉痹，吐呕，利关节，补中益气”。《本草再新》称其“能温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”。在《伤寒杂病论》诸方中用桂枝者约占40%，有取其辛散，有取其健胃，有取其行血，有取其兴奋，而又有取其镇静。在各方中有为主药，有为辅药，也有作为反佐之药，不一而足。不仅药物配伍不同，作用改变，且用量大小，作用亦有差异。凡此种种，均有法度，可于《伤寒杂病论》中求之。
今将有桂枝所组成的方剂作用，探讨如下。
01
属于退热作用类的方剂
以桂枝为主药的，为桂枝汤；为辅药的，有麻黄汤，大、小青龙汤、葛根汤等；为反佐之药的，有白虎加桂枝汤、木防己汤等。
桂枝汤适应于恶寒发热，汗出，头痛，鼻鸣，脉浮缓的太阳中风证，其主要作用，在于解肌。后世认为桂枝汤，是诸方之祖。这就意味着它的作用，颇为广泛，决不局限于解肌。柯韵伯说：桂枝汤乃滋阴和阳，调和营卫，解肌之总方。特别是曹师颖甫对桂枝的功能，说得很中肯，他说：“桂枝治寒湿凝泣于肌肉，阳气不达于外，仲师因主桂枝汤以扶脾阳而达营分之郁”，很有启迪，值得参考。
笔者如治何某，男性，18岁，病湿温，时值霉雨季节，过用寒凉，身热不解，导致神识不清，不语，不欲食。前医曾用安宫、至宝等，未效，乃延余诊。
症见面色暗晦，口唇色淡，身热不扬（体温38.8℃），神识朦胧，舌苔淡黄而腻，尖边质微红，脉象弦缓，证系湿邪阻遏，蒙闭清窍，投以通阳宣闭，芳香化湿法。药用桂枝、炒白芍、竹沥、半夏、菖蒲、郁金、茯苓、陈皮、赤豆芽、藿香露、银花露、炙甘草等，服2剂。
隔日复诊，体温38℃，稍能识人，问之，亦能作简单对答，舌苔转薄，脉象弦缓，病情已见转机。
再以原方去赤豆芽，加清水豆卷，黑山栀，继服3剂后，热减（体温37.3℃），但夜寐不安，躁烦心慌，悲伤欲哭，舌苔薄净，脉弦数。
此因湿热久稽，心气损伤，神志不宁。乃改投百合地黄汤合栀子甘草豉汤加淮小麦、太子参、茯神等出入，调理半月余而愈。
如拘泥温热，不敢应用桂枝之通达阳气，调和营卫，诚难取效。
02
属于健胃温中作用类的方剂
如黄连汤、小建中汤、苓桂术甘汤等方剂，均以治疗胃气虚弱为其本，呕恶吐逆、疼痛等症为其标的病变为依据。
如黄连汤，以桂枝、人参、干姜等温中健胃，黄连清火，半夏止呕，是标本兼顾的方剂。作者常以黄连汤合丹参饮加减，治疗慢性萎缩性胃炎，具有一定疗效。
如小建中汤，以桂枝倍芍药，增入饴糖，能缓和胃肠平滑肌之挛急，以奏止痛之效，又有草、姜、枣之益中。近时临床上用以治疗胃溃疡、胃神经痛等，可获较好疗效，已有报导。
特别是黄芪建中汤，对溃疡病中医辨证属于脾胃虚寒型的病例，不仅改善症状，且能促使壁龛愈合，能获较好的疗效。
《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之”，可能就是指苓桂术甘汤而言。它是具有健脾，通阳，利尿之功。可用以治疗脾运不良，水走肠间漉漉有声，胃中振水声的病变；并对胸腔潴液而引起胸胁支满，呼吸困难，短气的痰饮证，也有良好作用。
03
属于定悸平衡作用类的方剂
如桂枝茯苓甘草大枣汤、桂枝甘草汤、桂枝加龙牡汤等。其适应证，均可有不同程度的头目眩晕、心动悸或脐下悸，冲气上逆。
特别是桂枝茯苓甘草大枣汤证的脐下悸欲作奔豚，历来注家，多认为奔豚是水邪为患。笔者认为奔豚的发作，有球状物自脐下上冲胸腹，是神经官能症的知觉异常所致。
至于上举方剂中之桂枝茯苓的作用，陈修园解释说：“桂枝保心气于上，茯苓温肾气于下。”桂枝能保心气，似可无疑；茯苓之安肾气，以奏定悸之功，似乎心悸或脐下悸，与肾有关，殊难理解。
笔者浅见：茯苓一般认为是淡渗利湿之药，但《伤寒杂病论》用茯苓之方，多有心悸之症，此可能由于古代所用之茯苓，是现时抱有松根木心之“茯神”，不是去木心之茯苓；按茯神所抱之松根木心，与琥珀原植物是同类物质，其安神镇静定悸利尿等作用，亦近相似。故古人以茯苓作定悸药用，其效应可能在于松根木心，值得探讨。
按心悸或脐下悸，多因精神紧张，或贫血，或心肌血供不足等关系所引起的应激反应症状，故以桂枝之活血，茯苓（神）之安神，以达其平衡定悸作用，不无关系。
例如，周某，48岁，农村干部，于秋季时突发头目眩晕，心悸，夜间失眠，腹中自觉冲气，时发时平，发时面部烘热，身振振摇欲僻地状。经CT及脑电图等检査，均无异常。西医诊断为神经官能证，但医治未效。适冬初，前来门诊，血压130/85毫米汞柱，脉象细缓，舌苔薄腻。证属劳神过度，髓海空虚，心气损伤。
投以茯苓桂枝甘草大枣汤加龙骨、牡蛎、太子参等加减之剂，服20余剂，诸症消失。
本例既不属水邪为患之奔豚，又非肝阳亢，实系神经官能症，以苓桂甘枣汤加龙牡等治之，能获良效。
此外，炙甘草汤治心动悸，脉结代，是以大队养营益气之药，配伍桂枝起舟楫之作用，其机理如何？值得作进一步研究。
04
属于回阳温经作用类的方剂
主要有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤。前者是治发汗太过，遂漏不止，溲少肢冷的阳气外越，内兼脱液，故不减去芍药以和营；后者是救治脉促胸满、四肢逆冷的心阳衰竭，胃气损伤，故减去芍药之阴寒。两者作用稍有区别。
例如治疗谢某，女性，32岁。产后未满月，因罹患感冒，自服阿斯匹林，遂汗出如淋，神疲心悸，肢冷，脉微，舌质淡而干。显因阳越于外，液耗于内，急投回阳固脱，益气敛阴法。
药用桂枝、白芍、淡附片、生晒参、麦冬、五味子、茯神、陈皮、炙甘草等，进服一剂，汗止肢温脉复。嗣以桂苓草枣合生脉饮加减，调治10余日，恢复健康。
又如，张某，男性，农民。患晚期血吸虫病肝硬化腹水，因服大戟类峻泻药，泻泄过多，引起神疲短气，语声低微，肢冷脉伏，舌苔白滑，投以温中回阳之剂。药用熟附块、桂枝、党参、白术、茯苓、炙甘草、赤石脂等。一面啜稀粥一碗，泻止肢温。继以培补气血之药，调理半月，腹水减少而出院。
以上2例，前者系因过汗而亡阳，舌白而干，阳损及阴，故在救阳之同时，辅以益气敛阴而获愈。后者系因攻泻过度而导致亡阳，胃气虚馁，故在回阳之同时，辅以参术之健脾。两者由于因素不同，治法亦异，所谓“审证求因”，于此亦可想见。
此外，尚有当归四逆汤，或加吴萸生姜汤，治因寒邪入厥阴之络，以致血滞气阻而发腹痛，腰痛，手足厥冷，脉微弱者宜之。但其与四逆汤之温经通阳，显有区别。
对当归四逆加吴萸生姜汤，笔者用以治疗虚寒性痛经，每获疗效。
05
属于活血化瘀作用类的方剂
主要有桂枝茯苓丸、桃核承气汤。据《金匮要略》桂枝茯苓丸虽治妊娠兼有癥瘕痼疾，指征似很模糊。笔者认为凡脏器组织之间有宿瘀所致而引起局部肿痛者，均可试用，不必局限于妊娠之兼有癥积之证。
如单某，女性，35岁，患风心病伴有房颤，已7年余。前月，突发上腹部疼痛，不欲食，已有六七日。上腹部触到痞块如掌大，但无结节，质地中等，虽饮食少进，然无呕逆胃反，舌苔薄黄，中有剥痕，脉象细涩。
试投调气活血解郁之越鞠丸加延胡索、佛手。先服2剂。并嘱其请西医会诊，作B超X线钡餐造影等检査，诊断为右心衰弱，体循环静脉回流受阻，以致肝脏郁血肿大，季肋及上腹部胀痛。
仍来复诊，病症如前，乃投桂枝茯苓丸加郁金、川芎、丹参、香附、生晒参、青皮、炙甘草等。连服5剂后复诊，上腹部痞块缩小十之六七，疼痛亦轻。继以原方随证增减，服药20余剂，得以缓解。
桃核承气汤《伤寒论》谓治热结膀胱，少腹硬满。但笔者临床上对妇女瘀热互结于胞宫，经闭而腹痛者用之，屡获良效。
此外，《金匮要略》尚有土瓜根散（土瓜，《本草纲目》名“王瓜”），是以土瓜根、䗪虫、桂枝、芍药4味组成。治带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者。亦为通经药。
上举诸方，皆以桂枝配伍桃仁或䗪虫成为活血化瘀剂，可见桂枝之入营通络，能增强活血化瘀药之作用。
06
属于利尿消肿作用类的方剂
首推五苓散。《伤寒论》说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。又说：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”从以上两条原文而观，发热，口渴，小便不利，是五苓散主要适应证，而其中以小便不利为主症。
笔者认为五苓散证之小便不利，可能是由于胃肠吸收功能不良的同时，伴有肾脏泌尿机能的障碍。王旭高说：“五苓散为利水而设，非治烦渴也。”以笔者临床实践，五苓散证之渴，一般为渴不多饮，或喜热饮。
从五苓散的药物组成来看，桂枝配合白术，主在健脾，以增强胃肠吸收功能，辅以苓泽，作用于肾小球，促其水盐之分泌；特别是桂枝能扩张血管，藉以增加肾脏之血流量，两者相互作用之结果，而达其利尿之目的。所以笔者认为五苓散是治湿证的要方之一。
此外，《金匮要略》的防己茯苓汤，亦是健脾利水之剂，治水肿，头面四肢浮肿，按之没指。笔者与肾气丸复合应用，治慢性肾炎，属脾不输津，水湿泛滥证，疗效尚好。
从以上2方所组成的药物来看，中医利尿剂，多以健脾或补肾为基础，配以泽泻、猪苓、茯苓或防己之渗利而组成，与西药之单纯作用的利尿剂，确有异趣。
以上例举部分方剂，探讨桂枝在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用，挂一漏万，知所不免，希有以教之，以匡不逮。