【文献速递】糖尿病合并晚期慢性肾脏病患者的血糖监测与管理

随着全球2型糖尿病（T2DM）患病率的不断增加，糖尿病已成为慢性肾脏病（CKD）的首要致病因素。与1990年相比，2017年全球T2DM导致的CKD新发病例增加了74%1。尽管通过有效治疗可减缓疾病进展，但终末期肾病（ESKD）仍是糖尿病合并CKD患者的最终结局。据统计，糖尿病是将近一半患者进展至ESKD的主要原因 2。此类疾病所带来的社会和经济负担已成为不容忽视的问题。

由于晚期CKD患者存在复杂的血糖和胰岛素代谢改变，易出现血糖波动，而现有血糖监测手段又存在局限性，因此对于这类患者的血糖监测与管理尚未达成明确共识。于是，Galindo教授对糖尿病合并晚期CKD患者的代谢特点、血糖监测和管理进行了全面地综述，并于2020年10月发表在Endocrine Reviews上。

糖尿病合并CKD患者的葡萄糖和胰岛素代谢特点

肾脏与糖代谢之间存在着复杂的作用机制。正常生理条件下，肝脏和肾脏共同参与内源性胰岛素的体内消除3,4。CKD状态下，患者体内会出现以下病理生理改变：1.肌肉和外周组织葡萄糖代谢受损，对葡萄糖的摄取利用减少；2.肾脏对胰岛素的清除减少；3.持续性轻度炎症状态增加了胰岛素抵抗；4.反调节激素过度分泌3,5。此外，还有研究发现，CKD患者存在其他代谢异常机制，如维生素D缺乏、肥胖、代谢性酸中毒和“尿毒症毒素”蓄积，这些异常机制也可能导致胰岛素抵抗增加和胰岛素受体信号通路发生获得性缺陷5-7。

基于肾脏、葡萄糖与胰岛素间复杂的相互影响，糖尿病合并早期CKD患者可能会暴露于较高的胰岛素抵抗状态，致使患者高血糖风险增加，胰岛素需求量增加（图1）。

图1. 糖尿病合并早期CKD患者高血糖现象的潜在机制

而ESKD患者糖代谢紊乱更加错综复杂，存在更大范围的血糖波动，其鲜明的特点是低血糖风险更高。导致这一情况的主要原因包括：内源性和外源性胰岛素的清除减少，透析去除尿毒症毒素使胰岛素抵抗减轻，糖异生减少和营养状况差（图2）8。这些机制可以解释为什么随着患者由CKD进展为ESKD，所需降糖治疗药物剂量减少，甚至有些患者不需要降糖药物的治疗。有研究表明，低血糖的发生与心律失常、卒中、癫痫发作和心源性猝死的增加密切相关9-12。因此，对于糖尿病合并ESKD的患者，及时调整降糖药物剂量和给药时间以预防血糖波动至关重要。
图2. 糖尿病合并晚期CKD患者低血糖现象的潜在机制
糖尿病合并晚期CKD患者的血糖监测
由美国肾脏病基金会制定的肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南中，建议使用HbA1c结合自我血糖监测共同评估糖尿病合并ESKD患者的血糖，并将HbA1c控制在7%-8%。
近年来一些证据表明，ESKD的相关因素可能对HbA1c的准确测量产生干扰。Riveline等采用持续动态血糖监测系统考察血液透析患者的血糖管理，结果发现血液透析患者的HbA1c与平均血糖的相关性较差（图3）13，在准确反应真实血糖方面可能存在偏差。而且受输血、血液丢失、补铁剂使用、内环境紊乱等因素的影响，HbA1c极易被低估14,15。

图3. 透析与非透析患者HbA1c与平均血糖的相关性15

考虑到HbA1c的局限性，多种生物标志物，如果糖胺、糖化白蛋白等也曾被考虑替代HbA1c，但在准确性和实用性方面均难以超越HbA1c的价值。HbA1c的另一优势在于，已有确凿的证据显示HbA1c与CKD患者死亡风险之间存在相关性，一项回顾性研究显示，HbA1c在6.5％~8％之间，CKD患者死亡风险最低（图4）16。因此，鉴于目前生物标志物的研究现状，HbA1c仍是糖尿病合并晚期CKD患者血糖监测的首选。

图4. HbA1c与CKD患者死亡风险的相关性18

被广泛应用于临床的持续动态血糖监测（CGM）是否可以更好地评估血糖呢？有研究发现，与未接受血液透析的患者相比，CGM监测到血液透析患者的低血糖发生率更高。血液透析期间，CGM葡萄糖水平有降低趋势，最低值发生在血液透析后约12小时（图5）17,18。因此，可基于CGM监测到的患者血糖波动变化，较好地评估血糖模式，并给与适合的胰岛素剂量。

图5. 透析患者的CGM结果

实线为透析日血糖监测结果及波动范围；虚线为非透析日血糖监测结果及波动范围

近年来，也有一些研究者尝试通过CGM衍生数据应用于血糖监测，例如，基于CGM基础数据的CGM指数（GMI，此参数可理解为应用CGM结果推算出的HbA1c数值）。Beck等采用现代CGM技术开发并验证了计算GMI的公式：GMI[%]=3.31 + 0.02392×[平均葡萄糖，单位mg/dL]19。该参数相较于HbA1c数据可靠性更高，并可应用于晚期CKD患者，包括接受透析治疗的患者。

糖尿病合并晚期CKD患者的药物治疗
下表总结了不同种类降糖药物代谢与排泄的特点，以及FDA说明书中对CKD患者的药物剂量的推荐（表1）。
表1. 降糖药物的代谢/排泄特点及对晚期CKD患者的剂量推荐（参考截至2020年4月1日FDA批准的说明书）
总  结

  • 晚期CKD患者的葡萄糖和胰岛素代谢发生显著改变，ESKD患者存在更大的血糖变异。血糖大幅度波动可通过多种途径对微血管造成损伤，进一步加剧肾损伤。

  • 尽管HbA1c在糖尿病合并晚期CKD患者中应用存在局限性，但尚未发现更优的血糖评估参数，因此，HbA1c仍是这部分患者血糖监测的首选。

  • 目前认为，7%-8%是糖尿病合并晚期CKD患者最有利的HbA1c控制范围。

  • CGM可以较好地评估晚期CKD糖尿病患者的血糖模式和胰岛素需求。近年来，基于CGM数据的衍生方法也不断开发尝试用于患者的血糖监测。

  • 对于需要个体化调整用药剂量的糖尿病合并晚期CKD患者，GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂提供了更多治疗选择。

参考文献

1. J Diabetes Investig. 2020 Jul 11.

2. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.

3. Nephron. 1992;61(4):377-82.

4. Endocr Pract. 2017;23(3):353-62.

5. J Clin Endocrinol Metab.2019;104(11):4949-66.

6. Curr Opin Nephrol Hypertens.2011;20(6):640-6.

7. J Am Soc Nephrol.2013;24(3):337-51.

8. Nat Rev Nephrol. 2015;11(5):302-13.

9. Diabetes Care. 2017;40(5):655-62.

10. Neurology. 2014;83(8):686-94.

11. Diabetes. 2008;57(12):3169-76.

12. J Clin Invest. 2007;117(4):910-8.

13. NephrolDial Transplant. 2009;24(9):2866-71.

14. KidneyInt. 2008;73:1062-8.

15. NephrolDial Transplant. 2014 Dec;29(12):2167-77.

16. ArchIntern Med. 2011;171(21):1920-7.

17. DiabetesCare. 2009;32(7):1137-42.

18. DiabetesRes Clin Pract. 2015;107(3):348-54.

19. DiabetesCare. 2017;40(8):994-9.

*本文转载自诺和诺德医学资讯

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