精准治疗时代，耐药不是问题，NGS帮您搞定！
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
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非小细胞肺癌(NSCLC)是一种极具破坏性的疾病，也是全球癌症相关死亡的主要原因。随着新一代测序技术(NGS)的快速发展，NGS提供了在DNA水平上对肿瘤进行解码的能力，靶向治疗在提高NSCLC生存率中发挥着至关重要的作用。
但是，靶向治疗与传统化疗一样，仍然面临着“耐药”大关，靶向治疗出现耐药之后如何抉择？近期邱医生发现了一例多线治疗的比较有意思的个案报道，分享给大家。
患者为女性，32岁，中国籍，最初诊断为晚期NSCLC, EGFR 19缺失，IV期（T3N0M1）低分化NSCLC，同时还伴有骨转移和颅内转移。前后一共接受了多线治疗，换用N个药品，总生存时间超过了4年。
l 患者初始使用吉非替尼单药治疗，病情控制很好。随后不久，耐药出现，疾病进展，此时患者接受了血液二代测序（NGS），但未发现任何EGFR及其他驱动基因存在。
l 之后患者又进行了微滴式数字PCR（ddPCR）检测，发现EGFR 20外显子T790M突变阳性，所以二线尝试奥西替尼，但是收效甚微。
l 后接连采用化疗、吉非替尼、吉非替尼加anlotinib（安罗替尼）治疗，病情仍进一步进展。
l 再次活检行NGS检测，发现EGFR外显子19p.E746_S752delins I（1.54%）和BRAFV600E突变（2.09%），使用吉非替尼加vemurafenib（维罗非尼），但效果仍不理想。
l 第三次活检发现MET扩增，于是采用吉非替尼加克唑替尼继续治疗。
l 后发现PD-L1阳性表达，遂采用化疗联合免疫治疗。疗效不错，但随之而来的不良反应也有一些棘手。
l 第四次活检显示EGFR 19del阳性（65.14%）、T790M突变阳性（44.51%）及RICTOR扩增（拷贝数=3.66），兜兜转转又用上奥西替尼。
回顾该患者治疗全程，NGS检测几乎贯穿全程。如今已是精准治疗时代，肿瘤基因组动态监测可以识别肿瘤驱动基因和耐药机制，指导肿瘤治疗。不再像过去一样摸着石头过河，患者的获益必然会大大提升。像这位晚期NSCLC患者在多次的放化疗和靶向治疗之后总生存时间仍然超过4年，也提示了动态监测基因改变对癌症治疗的意义。肿瘤治疗过程中，耐药是必然的，但是耐药并不可怕，只要抓准时机，用对药品，换一个药之后再换一个药就好了，对于患者而言都是能够持续获益的。下面再来详细看一下这位患者的治疗全程吧。
确诊
2015年11月，患者因“咳嗽伴右上肢和面部麻木、轻度头痛和头晕”前来就诊，经系统性检查后确诊，低分化非小细胞肺癌，腺癌（IV期T3N0M1）伴骨转移和颅内转移。考虑到患者是腺癌、女性且无吸烟史，遂建议患者行基因检测，结果显示EGFR 19缺失突变，建议行EGFR-TKIs治疗。
确诊时已是IV期，且同时有骨转移+脑转移，提示患者预后较差。幸而有EGFR突变，可以考虑靶向治疗。
开始治疗
初始选择吉非替尼。从2015年12月1日开始，该患者口服吉非替尼治疗+全脑放疗（PTV30Gy/10F）+唑来膦酸（静脉滴注4mg，用于治疗骨转移）。2016年6月18日，胸部腹部CT提示原发性病变明显减少，疗效评估为部分缓解(PR)。脑部MRI显示脑部病灶基本稳定SD。后续继续吉非替尼治疗，1年后复查， 胸腹部CT提示疾病进展。
针对存在转移病灶的患者，初始系统性全身治疗同时也应考虑转移病灶针对性治疗。对于这例患者而言，首选靶向药±放疗。但是靶向治疗1年后即出现耐药，后续如何治疗？
再次基因检测
随后患者进行血液NGS检测，但未发现EGFR驱动基因和其他阳性驱动基因，而ddPCR显示EGFR20外显子T790M突变。按照指南推荐患者采用奥西替尼继续治疗，治疗持续2个月，疗效不佳。
针对一线使用一代EGFR-TKIs治疗的患者，出现耐药之后首选的是再次进行基因检测，判断是否存在T790M突变。如果有T790M突变，则推荐使用三代EGFR-TKI奥西替尼，疗效很好。但是，这位患者比较特殊，使用奥西替尼之后，并没有取得较好的疗效，所以，需要再次考虑换方案继续治疗。
开启化疗之旅
2017年8月31日，患者就诊于山西省肿瘤医院，接受培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗治疗4个周期，并全身病灶达到PR，颅内病灶达到SD。不过，在接下来的2个周期化疗后，疾病出现进展。
前线靶向治疗一代、三代都已尝试之后，三线治疗优选方案是含铂双药化疗±贝伐珠单抗，具体方案仍需视患者情况综合考虑。当时患者体力状况良好，遂选择含铂双药+贝伐珠单抗继续治疗。
吉非替尼再挑战
自2018年4月起，选择尝试吉非替尼再挑战。不幸的是，患者病情在短暂缓解后再次进展。
传统的观念是：当前使用的药物（比如吉非替尼）虽然很有效，但是用了一年之后耐药了，后续就要换用其他药物继续治疗，不会再使用前面已经耐药的药物（吉非替尼）了。但是，近年的研究提示，前线治疗已经使用过的、已经耐药的药物，后续经过其他治疗又耐药之后还可以再次使用。也就意味着A药物如果耐药，并不是它就和你无缘再见了，由A换B之后，B要是耐药了，还可以倒回来继续使用A。这就给患者在有限的药物种类里，提供了更多的选择。不过，这位患者显然不是幸运的那一种，吉非替尼再挑战并未带来过多获益。
一项来自中国的研究，是吴一龙教授的吉非替尼再挑战研究。研究分析了43例携带EGFR19外显子/21L858R突变晚期非小细胞患者，这些患者一线吉非替尼有效，耐药后二线含铂双药化疗继续有效，在二线治疗后进展，三线治疗“再挑战”吉非替尼。结果显示，再挑战客观缓解率为4.7%，疾病控制率达69.8%，中位无进展生存期达4.4个月。
后线的其他尝试
吉非替尼再挑战失败之后，患者尝试采用吉非替尼+安罗替尼治疗，出现了病灶缩小，但是很快又再次进展。
安罗替尼是一个由正大天晴自主研发的国产抗血管新生小分子酪氨酸激酶抑制剂，ALTER 0303研究显示能够使晚期非小细胞肺癌PFS、OS皆获益。TKI联合抗血管生成药物也是延缓耐药的临床治疗方案，正如该患者在吉非替尼进展后加上安罗替尼。但是，在这位患者身上，此方案似乎也没有收获惊人的疗效。
患者再行NGS检测，发现EGFR外显子19p.E746_S752delins I（1.54%）和BRAFV600E突变（2.09%），开始使用吉非替尼+vemurafenib（维罗非尼），但效果仍不理想。治疗一个月之后，肺部病灶再次进展。
后线已经没有标准治疗方案，任何可行的靶向治疗都可以考虑尝试。对于EGFR突变晚期NSCLC患者，在靶向治疗耐药后建议进行基因检测来指导下一步用药。EGFR-TKI耐药后，常见EGFR继发性突变、MET扩增及其他驱动基因的激活，目前的应对策略为在EGFR-TKI基础上联合相应继发性突变靶点的抑制剂。
随后，患者于2019年3月27日进行第三次活检。NGS显示EGFR外显子19p E746_S752delins I（39.97%）、MET扩增(n=5.18)和EGFR扩增(n=4.3)。因此治疗方案改为吉非替尼+MET抑制剂克唑替尼。但患者诉头晕，右眼复视，至2019年5月出现右眼睑下垂。考虑不能耐受，需更换治疗方案。
免疫治疗初探
患者更改治疗方案为紫杉醇+卡铂+帕博丽珠单抗（PD-1）治疗2个周期。令人惊讶的是，肿瘤病变有明显改善，前期治疗的不良反应也逐渐好转，右眼睑无明显异常，无明显头痛或头晕，复视消失。
但后续的事件走向又再次令人失望，患者出现甲亢，心悸，易怒，眼睛突出。患者PS评分从1降到2，食欲不佳，体重减轻，轻微头痛，再次虚弱。
免疫治疗或许是很多人的最后一根救命稻草，但是他也是一把双刃剑，虽然针对特定人群有很好的疗效，但是也存在很多未知的风险，管控好不良反应才能够给患者带来更大程度的获益。
第4次NGS检测的峰回路转
在2019年8月10日，对患者脑脊液(CSF)衍生的循环肿瘤DNA(CtDNA)进行了NGS检测，显示EGFR 19del阳性（65.14%）、T790M突变阳性（44.51%）及RICTOR扩增（拷贝数=3.66）。随后患者又再次用上了奥西替尼，目前仍在在接受奥西替尼治疗。
肿瘤是十分狡猾的，随着治疗药物的使用，他可能会发生随机的变化，因此治疗的过程不是一成不变，基因检测也不是只用做一次就行。随着治疗的进行，在适当的时机做基因检测，可以帮助医生进一步了解患者病情，更加精准地指定后续治疗方案。
2019年发表于《Lung Cancer》的一项回顾性研究，分析了17例携带EGFR 19del/L858R合并继发T790M突变的患者。这些患者初次用奥希替尼耐药后，接受化疗，再次进展时用回奥希替尼。结果显示，15例可评估患者“再挑战”的客观缓解率为33%，疾病控制率达73%，中位无进展生存期为4.1个月。奥西替尼再挑战，也可带来新的期待。
Figure 1 Timeline of patient’s therapy and the effect of therapy. (A) Genomic testing and targeted treatments; (B) chest CT scanning of a primary lung tumor; (C) MRI of brain metastasis.
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总之，该病例为NSCLC的诊断和治疗提供了一些重要的提示。生物标志物分析是肿瘤患者治疗过程中初步分子诊断以及后续耐药机制分析不可缺少的一部分，NGS检测也确实是一种很好的方法。另外，液体活检，包括脑脊液液体活检，用以诊断转移性疾病耐药机制未来也是可期的 。