宽ＱＲＳ心动过速（ＷＣＴ）是心室除极波时限≥１２０ｍｓ且频率＞１００次／ｍｉｎ的心动过速，约８０％为室性心动过速（ＶＴ），尤以伴有器质性心脏病的ＶＴ居多。快速性心律失常的正确治疗来自准确的诊断，对ＶＴ更是如此，机制不同的ＷＣＴ引起的血流动力学改变及治疗均有所不同。
本文观察了４８５例ＷＣＴ患者的体表心电图，分别采用Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法、室速积分法、肢导联新流程进行检验，结合心内电生理检查对比分析四种方法诊断ＶＴ的敏感性、特异性及准确性，旨在寻找一种快速简便的ＶＴ诊断方法。选取２０１１年１月至２０１９年６月于河南省人民医院经心电图检查诊断为ＷＣＴ的患者４８５例，其中男２９４例、女１９１例，年龄１～９０（５６±２４）岁。① 经心电图检查发作ＱＲＳ波时限≥１２０ｍｓ且心率＞１００次／ｍｉｎ的心动过速；② 分别利用Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法、室速积分法、肢导联新流程进行诊断；③ 签署患者知情同意书后行心内电生理检查，以其检查结论为金标准。排除标准：① 心电图干扰大者；② 未完善心内电生理检查者；③ 临床资料不全者。本研究通过河南省人民医院伦理委员会审核批准。４８５例ＷＣＴ患者均采用云心电网络心电图机描记心动过速发作时的１２导联心电图，其中完善心内电生理的患者分别采用Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法、室速积分法、肢导联新流程进行分析诊断，并对四种方法鉴别ＶＴ的敏感性、特异性、准确性进行统计分析。发生ＷＣＴ时根据肢导联ＱＲＳ波主波方向快速判断ＶＴ，当肢导联中下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）的ＱＲＳ波主波正向且其余肢导联Ⅰ、ａＶＲ、ａＶＬ的ＱＲＳ波主波负向时，则为ＶＴ，反之亦为ＶＴ。见图１。
图1 肢导联新流程
（１）下壁导联ＱＲＳ波正单向，ａＶＲ、ａＶＬ负单向、Ⅰ低矮错综复杂波。②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联ｒＳ型（ｒ波振幅远小于Ｓ波振幅的绝对值）；③Ⅰ导联为ｒｓ型（ｒ波振幅可大于、等于、小于ｓ波振幅），Ⅱ、Ⅲ导联呈ｒＳ型（ｒ波振幅远小于Ｓ波振幅）。见图２。
采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件处理数据，计数资料比较采用χ２ 检验；计量资料采用ｔ检验。以Ｐ＜００５为差异有统计学意义。４８５例ＷＣＴ患者中最终完善心内电生理检查者２８１例，经心内电生理检查诊断ＶＴ者２０９例（占７４．４％）。２．２ 肢导联新流程对宽ＱＲＳ心动过速诊断室性心动过速的判断肢导联新流程法检查对ＷＣＴ诊断ＶＴ的敏感性９６．９％、特异性９１．６％、准确性９５．３％，见图３～图６。
２．３ 四种方法诊断室性心动过速的敏感性、特异性、准确性比较肢导联新流程对ＶＴ诊断的敏感性、特异性、准确性高于Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法，其中与Ｂｒｕｇａｄａ四步法比较，Ｐ＝０．００８；与Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法比较，Ｐ＝０．０２１，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；肢导联新流程与室速积分法（其中≥３分为标准诊断ＶＴ）对ＶＴ诊断的敏感性、特异性、准确性类似，Ｐ＝０．７８，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｂｒｕｇａｄａ四步法与Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法对ＶＴ诊断的敏感性、特异性、准确性比较，Ｐ＝０．７３，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。
ＷＣＴ多见于ＶＴ，亦可见于各种类型的室上性心动过速、心室起搏脉冲不明显的心室起搏心律。快速准确判断ＷＣＴ的性质，可减少恶性心律失常，避免不良事件的发生。ＷＣＴ的鉴别方法从１９６５年Ｓａｎｄｌｅｒ和Ｍａｒｒｉｏｔｔ两位学者提出的关于Ｖ１导联类右束支阻滞的标准开始，每隔３～１０年就有一种新的鉴别方法被提出，直至２０１５年Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ提出了室速积分法，该方法采取各自独立的标准，提高了诊断ＶＴ的准确率。本研究结果显示，肢导联新流程诊断ＶＴ的敏感性、特异性、准确性均高于Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法，与室速积分法≥３分诊断ＶＴ的敏感性、特异性、准确性类似。本鉴别方法只涉及心电图中肢体导联，故称为肢导联新流程。窦性激动经房室传导系统首先抵达室间隔的左室面，室间隔左中下１／３部位先除极，然后两心室游离壁除极，接着左室基底部与右室肺动脉圆锥末端除极。心室除极的综合向量在额面指向左下，额面六轴系统二次投影形成心电图的肢体导联，根据肢体导联在额面六轴系统不同方位，以Ｘ轴为界限分为上方及下方，Ⅰ导联正方向位于Ｘ轴正方向，即０°，正方向在Ｘ轴上方的导联为ａＶＲ、ａＶＬ导联，在Ｘ轴下方的导联为Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联（下壁导联），显而易见，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联与ａＶＲ、ａＶＬ导联正好位于上下区域；在上部的导联又以Ｙ轴为界限，正方向在右方的为ａＶＲ导联，在左方的为Ⅰ、ａＶＬ导联，同时根据心电图相关导联将肢体导联分为三组，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联组，即下壁导联组；Ⅰ、ａＶＬ导联组，即高侧壁组以及ａＶＲ导联组。所以当心室上部起源的ＶＴ发作时，引起下壁导联ＱＲＳ波呈正单向，ａＶＲ、ａＶＬ导联呈负单向；反之，下壁导联ＱＲＳ波呈负单向，ａＶＲ、ａＶＬ导联呈正单向，同时由于起源在上下部不同区域，当Ⅰ、ａＶＬ导联呈正单向时，与ａＶＲ导联形成不同的夹角，引起ａＶＲ导联低矮错综复杂波，见图７～图１０。
肢导联新流程诊断ＶＴ的敏感性、特异性、准确性均高于Ｂｒｕｇａｄａ四步法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ四步法，能较好地鉴别诊断ＷＣＴ。该方法只限于观察肢体导联ＱＲＳ波，与既往的１１种鉴别ＷＣＴ的方法相比，简化了烦琐的诊断步骤及计算过程，简便、易记忆、易掌握，是目前室速积分法等诊断ＶＴ方法的一种很好的补充方法，值得推广。
本研究的不足之处在于，它属于回顾性分析，样本量有限，特别是心肌梗死等一些特殊样本量少，故本流程有赖于大样本多中心研究进一步证实。
本文来源：杨丽红 杨蕊珂 王庆义 李涵 刘小静 徐金义
河南省人民医院
