以神经系统症状为首发表现的血栓性血小板减少性紫癜1例报告
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 是一种罕见的危及生命的血栓性微血管病，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾功能异常。60%的患者以神经系统症状为首发表现就诊于神经内科，如能早期诊断并给予血浆置换可将死亡率从90%降至15%。
本文对我科以神经系统症状为首发表现的TTP患者的临床资料及国内文献报道的病例进行分析总结，以提高临床医生尤其是神经科医生对此病的认识。
男性，59岁，以“发热、头痛、头晕5 d，加重2 d”为主诉入院。患者5 d前中午“受凉”后出现头痛，表现为双额部持续性胀痛跳痛，头晕伴视物模糊，伴恶心未吐，无视物旋转、视物成双，当晚自觉发热，自测体温37.8℃，伴有一过性言语不清，持续约20min后恢复正常。
就诊于当地医院行颅脑MRI+DWI：左侧额叶近期梗死?给予止痛等对症治疗 (具体不详) ，近2 d自觉头痛头晕症状加重。病来自觉周身乏力，无意识障碍及抽搐发作，精神状态差，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显变化。
既往史：发现血压升高5 d，最高达150/100 mm Hg，未系统诊治。30 y前十二指肠球部溃疡伴出血，否认冠心病、糖尿病。吸烟20 y，平均20支/d。入院查体：体温38℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mm Hg，贫血貌、巩膜轻度黄染，无瘀点瘀斑，神志清楚，反应略迟钝，颅神经 (-) ，颈无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性。
住院期间患者出现高热 (最高39℃) 、不认识家人、不言语、右侧肢体肌力差、谵妄、昏迷、抽搐。入院时Hb 79 g/L，住院期间最低60 g/L；PLT 35×109/L，住院期间最低12×109/L，尿常规可见潜血3+，红细胞每高倍视野38.62，肾功能正常，骨穿及血涂片破碎红细胞占3.3%。
行颅脑DWI：左侧额叶近期梗死灶。
我科诊断为急性脑梗死，但因左侧额叶小病灶不能够完全解释患者的症状，因血小板及血红蛋白减少请血液科教授会诊，完善骨穿等相关化验检查后考虑为血栓性血小板减少性紫癜，转至血液内科后给予血浆置换、丙种球蛋白、静脉滴注甲强龙后病情无好转要求出院，出院后病情恶化死亡。
TTP的临床表现缺乏特异性，常见症状体征包括：
(1) 血小板减少，可表现为皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血、牙龈出血；
(2) 微血管病性溶血性贫血，可表现为面色苍白、无力、疲乏、黄疸等。
(3) 器官缺血/坏死的表现：
60%的TTP以神经系统症状为首发表现，随着疾病进展约90%的患者都会出现神经系统症状，并以形式多种多样、短时间内症状多变为特点，可表现为头痛、谵妄、意识模糊、昏迷、脑病、抽搐发作、失语、构音障碍、视力异常、人格改变、四肢瘫痪等。
神经精神症状的基本病理生理改变为中枢神经系统内广泛性微小血管损伤，即血管壁增厚，透明样血栓形成，导致脑组织尤其是海马、颞叶、额叶、顶叶大脑皮层血流灌注障碍，导致脑组织不同程度缺血缺氧反应。颅脑MRI早期可以正常，随着病情的进展可表现为脑水肿及双侧大脑半球后部白质病变，但症状的严重程度与影像学的异常程度不成正比；
脑电图可正常，也可呈双侧皮质弥漫性异常或局灶性节律；
腰穿检查颅内压、脑脊液细胞数正常或轻度增加，蛋白轻度升高，糖和氯化物无异常。
25%的TTP表现为心肌缺血，胸痛、低血压、心衰。35%的TTP表现为肠系膜缺血的症状如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。
(4) 肾功能异常多表现为孤立的蛋白尿或血尿，急性肾功能衰竭并不常见。
(5) 发热，体温>37.5℃。
实验室检查：可见血小板计数明显减少 (发病时中位血小板计数10~30×109/L) 、血红蛋白降低 (发病时中位血红蛋白80~100 g/L) 、网织红细胞升高、乳酸脱氢酶升高、间接胆红素升高，血涂片可见破碎红细胞，其值>1%被认为是形态学上的诊断标准。60%的患者可见肌钙蛋白升高 (>0.1μg/L) ，但绝大多数患者并没有心脏的相关表现。
诊断与鉴别诊断：以往将五联征即“发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾功能异常”作为诊断TTP的临床标准，但是文献报道仅有20%~40%的TTP患者出现五联征，且其特异性和敏感性都不高。
考虑到TTP是十分凶险的疾病，故除外其他疾病可能后，即使仅存在微血管病性溶血性贫血 (血涂片上可见破碎红细胞) 及血小板减少，TTP也应该被怀疑并给予经验治疗，血浆ADAMTS13活性减低到10%以下是与其他血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征 (HUS) 的鉴别诊断指标，此外还应排除弥散性血管内凝血 (DIC) 、HELLP综合征[溶血 (H) 、肝酶升高 (EL) 、低血小板 (LP) ]、Evans综合征、子痫等疾病。
治疗：对于遗传性TTP，血浆输注是主要的治疗方式。对于获得性TTP，血浆置换是主要的治疗方式，大于60%的获得性TTP患者对于血浆置换有反应。其他的免疫抑制治疗包括皮质醇激素、长春新碱、环磷酰胺、环孢菌素、利妥昔单抗以及硼替佐米，其作用在于清除抗体以及维持长期不复发。Swisher等认为应尽量避免血小板输注，但对于存在明显出血及严重血小板减少的患者进行侵入性操作时可考虑使用。
综上所述，TTP是一种罕见的、致命的、没有明确诊断金标准的疾病，一部分患者以神经系统症状为首发或主要表现而就诊于神经内科，常常被诊断为脑卒中、颅内感染等疾病，但因患者症状复杂多变，用脑卒中或颅内感染并不能解释患者的所有症状，且血常规可见患者有不同程度的贫血及血小板减少，此时应想到TTP的可能，进一步完善破碎红细胞、乳酸脱氢酶、肝功能、肾功能、ADAMTS13活性检测等辅助检查，给予及时的血浆置换治疗往往可降低死亡率。
参考文献（略）