国人系统性红斑狼疮合并纵向脊髓炎的临床分析 (附1例病例报道并文献回顾)
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 是一种常见的累及多组织器官系统的自身免疫性疾病, 约14%~90%的患者可以出现中枢神经系统受累[1], 而其中脊髓炎发生率仅占SLE患者的1%~2%[2]。Deodhar等于1999年首次将脊髓炎纵向累及连续超过4个脊髓节段定义为纵向脊髓炎 (longitudinal myelitis, LM) ,LM是SLE罕见而进展迅速的危重合并症之一。我们通过1例SLE合并LM的病例报道, 结合国内外文献回顾, 总结我国患者的发病特点及规律, 从而为早期识别及治疗提供机会。
1 资料与方法
1.1 病例报告
患者, 女性, 58岁, 因发热1 d于2014年1月8日就诊。患者无诱因出现高热, 体温40.2℃, 急诊查血常规提示WBC7.96×109/L, Hb69g/L, PLT73×109/L,中性粒82.3%。予对症退热效果不佳, 并逐渐出现呼吸力弱, 四肢乏力。1月9日在抗生素静点、地塞米松退热治疗过程中出现呼吸窘迫、意识障碍, 给予呼吸机辅助通气、积极抗感染及输血治疗, 患者肺部情况逐渐好转, 但肢体无力进行性加重伴排便无力。1月12日神经系统查体显示:双眼闭目可, 左侧肢体肌力II级, 右侧I级, 肌张力减低, 双下肢腱反射偏低, 双下肢病理征阳性。因机械通气未行核磁检查, 新斯的明试验阴性, 考虑“吉兰巴雷综合征”不除外, 给予足量丙种球蛋白治疗2个疗程。患者呼吸功能及肢体肌力均好转, 于1月26日成功拔除气管插管, 再次查体:神清语利, 眼动 (-) , 四肢肌力III级, T6水平可疑感觉平面。双巴氏征阳性。追问病史患者40 y前发现“贫血”, 平素易疲乏, 间断补铁治疗效果差, 4 m前发现血小板减低。8 y前曾发现肝功异常, 3 y前发现脾大, 未处理。5 y前出现双手手指遇冷变白-变红, 伴指端疼痛麻木。3 y前因面部肿胀诊断甲减, 口服优甲乐治疗。
辅助检查:肝功ALT62U/L, AST105U/L, GGT274U/L。乙肝、丙肝筛查 (-) 。血常规WBC4.58×109/L, Hb 91g/L, PLT 35×109/L。24 h尿蛋白574.6 mg, 血沉120 mm/1h。补体C3 0.65 (正常0.79~1.52) g/L, C4 0.11 (正常0.16~0.38) g/L。自身抗体检查:ANA-IIF胞浆型阳性 (1∶320) , 抗SSAkd及抗SSA-52 kd阳性, 抗心磷脂抗体阳性, 抗线粒体抗体阳性 (1∶1000) , 抗ds DNA抗体阴性, 抗核小体抗体阴性, ANCA阴性。腰穿检查:脑脊液有核细胞71×106/L,糖42 mg/dl, 氯化物694 mg/dl, 蛋白110 mg/dl, 镜下可见以淋巴细胞为主的重度炎症细胞反应。血及脑脊液寡克隆区带阴性,AQP4抗体阴性。床旁超声提示腹水, 双侧胸腔积液;头部核磁未见明显异常, 颈胸段核磁提示C3-6及T4-T6纵向异常信号 (见图1) 。
给予静脉甲强龙500 mgQd冲击治疗5 d后, 改为口服强的松40 mg Qd, 患者肌力缓解不明显。转入风湿免疫科给予硫酸羟氯喹及熊去氧胆酸口服, 环磷酰胺冲击治疗2次共800 mg, 再次足量丙种球蛋白治疗5 d, 地塞米松10 mg鞘注共3次, 患者上肢肌力恢复至V级, 下肢肌力III~IV级, 病情好转出院。患者于3月13日拟第2疗程环磷酰胺冲击治疗入院,3月17日因食管胃底静脉曲张破裂, 呼吸心跳骤停抢救无效死亡。
1.2 文献回顾
通过万方数据库及Pubmed搜索2000年~2013年国内系统性红斑狼疮合并脊髓损害病例报道, 将其中病例资料详实、脊髓受累4个及以上节段的病例进行总结和分析。
2 结果
包括本例患者在内共报道14例SLE合并长节段脊髓损害[3~9], 其中女性10例, 男性4例, 所有患者均存在胸髓受累, 其中合并颈髓受累7例, 合并腰髓受累5例, 2例患者颈胸腰髓均受累。其中3例SLE以脊髓炎为首诊症状, 经治疗6例好转, 4例缓解不明显, 4例因不同合并症死亡 (见表1) 。
3 讨论
SLE患者的神经系统损害复杂而多变, 而脊髓炎是其中少见但严重影响预后的并发症之一。自1999年首次报道至今, 经Pubmed搜索文献中SLE合并LM患者不足30例[10], 但霍普金斯在一项关于2000例SLE患者长期随访队列研究中也特别提出相较于横贯性脊髓炎, 纵向脊髓炎更应受到重视[11]。
SLE合并LM的病理生理机制研究目前仍无定论。由于患者急性期表现为补体降低, 血沉及C反应蛋白明显升高, 抗体滴度升高等SLE疾病活动期表现, 因此炎症反应在疾病发生过程中起重要作用。同时, 部分学者提出抗磷脂抗体 (a PL) 在SLE合并脊髓炎的患者中存在更高阳性率, 提示a PL导致的高凝状态诱发脊髓血管栓塞机制可能参与疾病发生[11]。但在长节段脊髓损害中, 该机制并不能完全解释脊髓不同供血区同时受累的情况, 且是否应用抗血小板或抗凝治疗对患者预后也无明显差别。由于缺乏脊髓血管检查以及大量的病理资料, 因此该假说并无太多直接证据支持, 可能多种机制的协同作用共同导致了SLE合并长节段脊髓损害的发生。
通过对SLE大宗病例的随访研究发现, SLE合并脊髓炎可分别表现为以灰质或白质受累为主的两种不同的临床类型[11]。其中灰质受累为主的病例多有发热和尿潴留的前驱表现, 此类患者病情进展迅速, 可在几小时内出现下肢截瘫, 核磁表现为脊髓的肿胀强化, 多累及3个以上的脊髓节段, 该类型患者对治疗反应差, 预后不佳,与本文报道的病例基本符合, 我国SLE合并LM病例报道也多符合该类型临床表现。而另一种以白质受累为主的患者发病初期主要表现为上运动神经元性的肢体痉挛及反射亢进, 发病相对缓慢, 较少发生于SLE疾病活动期, 但该类患者视神经炎的发生率高, 视神经脊髓炎相关抗体阳性率可达45.5%[12]。因此, SLE本身可以导致脊髓炎的发生, 同时SLE也可以合并如视神经脊髓炎等多种自身免疫性疾病, 二者在患者性别、年龄、起病方式甚至脊髓受累程度上均无明显差别。在我国报道的SLE合并长节段脊髓损害的14例患者中, 6例合并存在有视力损害,而仅1/6例进行了AQP4抗体的检测而最终诊断为SLE合并视神经脊髓炎, 因此, 不除外有更多潜在符合视神经脊髓炎疾病谱病例的可能。由于视神经脊髓炎的高复发性及治疗选择的不同, AQP4抗体的检测尤为重要[13]。
LM严重影响SLE患者的生存及预后。通过文献回顾, 约80%的患者最终存留有不同程度的残疾或死亡。脊髓病灶长度、感觉平面、疾病活动度虽与预后均无明确相关性[8], 但积极的免疫支持治疗可以显著改善患者的预后[10]。目前多广泛采用短程静脉激素冲击治疗 (500~1000 mg/d, 2~5 d) , 而包括环磷酰胺等免疫抑制剂、血浆置换、利妥昔单抗及静脉丙种球蛋白治疗均可联合使用。本例患者在疾病初期使用了丙种球蛋白的多疗程治疗, 也表现为部分缓解, 我国目前的病例报道也提示早期激素冲击治疗可以获得更多的临床获益。考虑到LM患者疾病初期存在SLE高滴度抗体, 早期进行血浆置换可能可以提高疾病缓解率。
4 结论
LM是SLE罕见而严重的中枢神经系统并发症, 严重影响患者的生存质量及预后, 在疾病诊断过程中应重点识别患者的临床类型, 并与包括视神经脊髓炎在内的其他自身免疫相关脊髓损害鉴别, AQP4抗体的检测非常重要, 早期免疫支持治疗可显著改善患者的预后。
参考文献（略）