外斜性双侧核间性眼肌麻痹 (附1例报告及文献复习)
外斜性双侧核间性眼肌麻痹 (wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia, WEBINO) 是一种较罕见的眼球运动障碍综合征。
患者除了存在双侧核间性眼肌麻痹外, 尚存在明显的第一眼位双眼外斜视症状。国外已有不少关于WEBINO综合征病例的系列报道, 目前国内尚无WEBINO综合征的病例报道。
文中将1例WEBINO综合征患者的临床资料结合复习相关文献进行分析。
病例资料
病史：患者男性, 年龄63岁。因“突发视物成双8 d”就诊。患者8 d前无明显诱因突然出现视物成双, 伴有头晕、行走摇晃, 无眼睑下垂、肢体乏力麻木等。外院予阿司匹林、甲钴胺等治疗, 头晕有所好转, 但视物成双及行走摇晃未改善。为进一步诊治就诊于复旦大学附属华山医院 (我院) 神经内科。
既往史和个人史高血压病史3年, 不规律服用降压药, 血压控制情况不详。吸烟40年, 每天1包。偶尔少量饮酒。
神经科查体神清语利, 双侧裸视力均为0.5, 双瞳孔等大等圆, 直径约3 mm, 对光反射灵敏。第一眼位双眼呈外斜视 (图1A) ;向上凝视及向下凝视时亦有外斜视 (图1B、C) ;向左凝视时, 右眼内收受限, 左眼外展完全并伴眼球震颤;向右凝视时, 左眼内收受限, 右眼外展完全并伴眼球震颤 (图1D、E) ;会聚欠充分 (图1F) ;前庭眼反射存在障碍:头被动向右转时, 右眼无内收运动;头被动向左转时, 左眼无内收运动。双侧面部感觉正常对称, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 四肢肌力、肌张力、腱反射均正常对称, 四肢深、浅感觉均正常对称, 双侧Babinski征 (-) 。指鼻试验、跟-膝-胫试验正常, Romberg征 (-) , 步态尚可, 但走一字步时身体左右摇晃易摔倒。
辅助检查血常规、肝功能、肾功能、血糖等检查无明显异常。人类免疫缺陷病毒 (HIV) 及快速血浆反应素试验 (RPR) 均 (-) 。甲状腺功能正常。维生素B12及叶酸水平正常。抗核抗体 (ANA) 、可提取性核抗原 (ENA) 、抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 均 (-) 。肿瘤标志物 (-) 。
脑脊液检查:压力120 mmH2O (1 mmH2O=0.009 8 kPa) , 白细胞1×109/L, 蛋白0.32 g·L-1 (参考值:0.15~0.50 g·L-1) , 病原学检查 (-) , 寡克隆区带 (-) 。血及脑脊液水通道蛋白-4 (aquaporin-4, AQP4) 抗体均 (-) 。
影像学检查头颅MRI平扫:颅内多发陈旧缺血灶, 未见急性梗死灶。头颅MRI增强扫描:未见异常强化灶。
电生理检查视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、体感诱发电位均正常。
诊疗经过患者临床表现为WEBINO综合征, 考虑其病因可能为非感染性炎症。予地塞米松20 mg·d-1, 静脉滴注, 3 d后患者自觉视物成双明显好转。查体可见左眼内收障碍明显减轻, 能正常完成一字步行走试验。1周后改用泼尼松40 mg·d-1, 口服, 并出院。出院后泼尼松逐渐减量至停。出院1个月后电话随访, 患者症状已完全消失。出院2年后电话随访, 患者复视和其他神经功能缺损症状未再出现。
讨论
WEBINO是一种由Lubow命名的罕见的眼球运动障碍综合征, 其主要临床特征为第一眼位呈双眼外斜视、双侧核间性眼肌麻痹[1]。部分WEBINO综合征病例可合并其他神经眼科体征, 包括会聚障碍、垂直凝视麻痹、垂直眼震、眼睑下垂、瞳孔异常、反向偏斜等。WEBINO综合征病因繁多, 常在脑干病变时出现。
为进一步了解WEBINO综合征的临床特征、病因及脑干病变的分布情况, 本研究以“Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia”和“WEBINO”为关键词在Pubmed数据库中进行英文文献搜索, 最终确认32例WEBINO综合征病例。这些病例源自发表于1985至2018年的29篇文献 (表1) [2~30]。发病年龄为12~84岁, 中位数为58.5岁。男21例 (65.6%) , 女11例 (34.4%) 。
复习文献总结发现, 第一眼位外斜视出现率为100.0% (32/32例) , 双眼内收障碍出现率为100.0% (30/30例) , 会聚障碍出现率70.0% (21/30例) , 垂直凝视障碍出现率为53.3% (16/30例) , 瞳孔异常 (瞳孔扩大或对光反射异常) 出现率为18.8% (6/32例) , 垂直眼震出现率为16.1% (5/31例) , 眼睑下垂出现率13.3% (4/30例) , 反向偏斜出现率为6.2% (2/32例) , 见表2。本例患者表现为第一眼位外斜视、双眼内收障碍和会聚障碍, 是文献报道中WEBINO综合征最常出现的3项眼征。
对文献中的32例患者进行病因统计后发现:急性脑梗死15例 (46.9%) , 其中1例同时存在神经梅毒;感染4例 (12.5%) , 其中隐球菌感染2例, 神经梅毒1例, 结核杆菌感染1例;脱髓鞘疾病4例 (12.5%) , 其中视神经脊髓炎谱系病 (NMOSD) 2例, 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (CIDP) 1例, 无法归类的脱髓鞘疾病1例;脑积水3例 (9.4%) , 其中继发于隐球菌感染1例, 继发于脑干肿瘤1例, 继发于蛛网膜下腔出血1例;进行性核上性麻痹3例 (9.4%) 。另有以下原因:中枢神经系统血管炎、松果体肿物手术后、弥漫性轴索损害、暴饮酒各1例 (3.1%) , 见表2。由此可见, 文献报道中最常见的病因依次为急性脑梗死、感染、脱髓鞘疾病。然而, 由于病因不明确的WEBINO病例报道难以见诸文献, 故部分WEBINO综合征的发生比例可能被低估。
在具有影像学描述 (头颅MRI或CT) 的28例患者中, 25例 (89.3%) 患者发现中脑和 (或) 桥脑存在病变。其中, 仅中脑病变者15例 (53.6%) , 仅脑桥病变者3例 (10.7%) , 中脑及脑桥均有病变者7例 (25.0%) 。另有3例 (10.7%) 患者的中脑及脑桥均未累及 (表2) 。所有进行性核上性麻痹的WEBINO综合征患者均出现中脑被盖的明显萎缩, 而在其他病因所致的WEBINO综合征患者中, 大部分出现中脑和 (或) 脑桥被盖的局灶性异常信号。
多数学者认为WEBINO综合征的神经解剖学基础是双侧内侧纵束及双侧动眼神经核的內直肌亚核同时受损[1]。内侧纵束在双眼的水平共轭凝视运动中起重要作用。一侧的旁正中脑桥网状结构发出神经冲动至同侧外展神经核, 通过外展神经使同侧眼球外展, 外展神经核也同时通过从对侧上行的内侧纵束将兴奋信号传至对侧动眼神经內直肌亚核, 使得对侧眼球内收, 从而使双眼向同侧水平凝视 (图2) 。一侧内侧纵束受损造成同侧核间性眼肌麻痹, 表现为同侧眼球内收障碍及对侧眼球外展时出现眼震。內直肌亚核散在分布于脑桥与中脑连接水平的内侧纵束中, 故脑桥与中脑连接处的病变不仅损害双侧内侧纵束造成双侧核间性眼肌麻痹, 也同时损害双侧內直肌亚核, 进而造成第一眼位双眼外斜视及会聚障碍[25]。然而, 复习文献发现部分WEBINO综合征患者并无动眼神经內直肌亚核病灶, 这表明动眼神经內直肌亚核的受累并非WEBINO综合征所必需的[16,25]。目前关于WEBINO综合征的解剖定位仍存在着一定争议。
本研究所报道的病例展示了WEBINO综合征的典型临床特征。国外学者已经对WEBINO综合征有较多的报道和深入研究, 但是国内至今尚未见相关病例报道。希望通过本病例报道和文献复习提高国内神经内科及眼科医生对WEBINO综合征的认识, 进而对WEBINO综合征的病因学和神经解剖基础展开研究。
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文献出处：杨仕林,黄咏恒,郑茜.外斜性双侧核间性眼肌麻痹(附1例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2018,26(05):559-563.