补发：薛蓓云医案回忆案（三）月经失调稀发案
一、 诊疗
章某某，女，江阴人氏，出生于1979年10月。上海某公司会计。
2011年1月8日初诊。
形貌：形中体壮，肤色偏黄，柴胡眼、有黄褐斑、无痤疮。身高一米六二、体重五十八公斤。
主诉：月经稀发至闭经5年余。
病史：2003年因装潢而流产一次，患者2005年生一子，之后尿路感染频发。2006年因停经半年而行诊断性刮宫，病理显示：子宫内膜增生过长。2008年2月行无痛人流，因术后漏下不止行清宫治疗。之后月经失调，3—5月一行，且不规则服用黄体酮、补佳乐、达英—35等药，服药后月经有来潮也有未至。2010年11月上旬因意外妊娠又行人工流产一次。此次月经又未至，刻下患者感腰酸背痛，怕冷，汗出不多，易胸闷、脸易红，胃纳佳，大便调，小便黄，有脚癣。既往体健，近几年体重一直保持不变。
查体：剑突下有压痛。双下肢皮肤不干燥、无水肿。舌质红紫，苔薄腻。
检查：2010年11月11日复旦大学附属妇产科医院检验报告单：性激素六项检查、脱氢表雄酮、性激素结合球蛋白、皮质醇、TSH均在正常范围。葡萄糖耐量试验、胰岛素激发试验均无异常。
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸，7剂。水煎每天服一剂。
2011年3月26日二诊：上方断续服用28剂，月经仍未至，患者诉精神恍惚、记忆力下降，耳鸣、胸闷、心烦、眠差。大便调。舌质红紫、苔薄腻。2011年2月12日B超示：子宫及双卵巢未见异常，内膜厚1.0CM。
处方：桃核承气汤与温经汤加柴胡隔天交替服用。各7剂。每剂服两天。另服大黄蛰虫胶囊每次0、8g，每日服3次，嘱若月经至停服。
2011年7月2日三诊：上方各服用21剂，患者6月27日早上至复旦大学附属妇产科医院就诊，B超示：内膜欠均，内膜厚0.8CM，双卵巢可见十多个小卵泡。诊为继发闭经，疑有PCOS。并处与口服性激素类药物。患者未取未服。月经于当晚至，经行一周，量多，血块多，色暗，经前5天感双乳胀痛及腰酸加重，心情舒畅，舌质红紫，苔薄腻。
处方：经期与温经汤，之后桃核承气汤与温经汤加柴胡交替服用。各14剂。每剂服两天。继服大黄蛰虫胶囊每次0、8g，每日3次，经期停服。
2011年8月20日四诊：月经于7月31至，经行一周，量较前稍少，血块变少，经色暗红，经前4天乳胀感、腰酸。耳鸣消失，大便略稀。患者因月经的两次到来显得格外兴奋，言语之间充满着感激之情。
处方：经期与温经汤，之后桃核承气汤与温经汤加柴胡交替服用。各7剂，一剂药连服三天。继服大黄蛰虫胶囊每次0、8g，每日2次，经期停服。
二、案语
1、在庆幸之余，我在思考如何来总结此案。患者体壮肌紧，舌红紫初用大柴胡汤合桂枝茯苓丸自行配药服用28剂疗效不显。患者的自述：“精神恍惚，耳鸣，胸闷，记忆力下降，”让我焕然大悟，非桃核承气汤莫属！再结合反复的流产史，突然想到仅仅攻下是不妥当的，多次的子宫受伤也需要修复，特别是不规则的激素刺激后月经零星而致更需要调整平衡。
2、受黄师运用温经汤的经验启发，除用于青春期子宫发育不良与更年期功血不止以外，还可用温经汤来修复因反复流产而受创的子宫。
故取营养与化瘀序贯调理。
3、大黄蛰虫丸的使用在本案中亦是一大特色。主要是辅助汤药加强祛瘀力度，频伤久闭必有干血!但要注意经期勿使用。随着病情的好转可逐渐减量或停用。
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