【经典自学】第二节 桂枝汤证（12、13）
【经典自学】第二节 桂枝汤证（12、13）
【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
桂枝三两（去皮）；芍药三两；甘草二两（炙）；生姜三两（切）；大枣十二枚（擘）
上五味，五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠（同啜）热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhí），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。（13）
【释义】太阳中风证的主脉是脉浮缓，其主症为头痛、发热、汗出、恶风寒，还可见鼻鸣、干呕等症状。并及时外感风寒、营卫不和（卫强营弱）；治疗大法是解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤。桂枝汤为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，此外还有调和气血、调和脾胃的功效，凡营卫不和之病证皆可选用，绝非局限于太阳中风证。同时桂枝汤的煎服法与药后护理，叙述甚详特别是服药后喝热稀粥、温覆以取微汗，既益取汗之源，又防过汗伤正，颇有深意辛甘是化阳，酸甘益阴以和营。桂枝汤养正力大，发汗力弱，故借助热粥鼓舞胃阳从而振奋卫阳助桂枝汤发汗。遇到热痹可以用犀角汤，腹泻不止的可以利小便实大便。发汗要手脚都见汗
桂枝汤的临床应用
一张仲景对本方的应用
1太阳中风证，见12条、13条；
2用于营卫不和常自出汗证，见53条；
3用于脏无他病，时发热自汗出而不愈者，见54条；
4用于伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，见57条；
5用于太阳病虽经误下而表证不罢者，见15条，164条；
【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）
【原文】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可以攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
表里同病的治疗原则，当据表里证情的轻重缓急而定。通常里证不急者，当先表后里；里证危急时，可先里后表；表里均不甚急时，可表里同治。
6用于太阳病外证未解，脉浮弱者，见42条；
【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤（42）
外证：指太阳表证，如发热、恶寒、头痛等。凡言外证未解脉浮弱者，无论多少日，未经传变者，其病犹在太阳不可误以麻黄发汗，仍当用桂枝汤解肌之法。表证兼轻度里虚证，这里辨证不管是中风还是伤寒
凡太阳病外证未解，不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应使用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。
7用于太阴病表未解者，见276条。
【原文】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276）
【释义】太阴病，以脉弱为主，此处脉浮而不弱，更无自利，腹满痛，呕吐诸证，可见虽曰太阴，但虚寒不甚，里证不显，且脉浮大是病势向外，以表证为主，治宜解表为先。解表宜汗，然此证又不可过汗，故不用麻黄汤。选用桂枝汤者，外能调和营卫，解肌祛风，内能调和脾胃，以助营卫生化之源，是寓汗于和法之中。还须明确，此为太阴病的权变治法，而非主法，其主法只在温中健脾一途。若里虚较甚，则当先温其里，乃攻其表；若表里同治，偏重于里，如桂枝人参汤，则属太阴病活法。疑问点：太阴病，脉浮者，是太阴病的表证还是太阳表证兼太阴病？？
8脾肾阳气大虚兼表证，以四逆汤先温其里，里和而表未解者，用桂枝汤，见91条，372条、387条。
【原文】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当求里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）
在治疗上，若里证实热，一般当先解表，后攻里。里证属虚热，且又急重者则需以回阳救逆为当务之急，待里阳回复之后，才有解表祛邪的可能。
9阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒，表未解者，仲景仍以桂枝汤治之，见208条；
【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤,微和胃气，勿令至大泄下。（208）
伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明病无表证者可下，有表证者则不可下。
【原文】病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（240）
10金贵要略桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，一用于产后中风。
【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（金匮36）
对虚寒证，则先救里而后治表，即邪实犹可去，正脱难复挽。
郝万山老师讲义；桂枝汤的适应证
1太阳中风证（2、12、95）
【原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
这里的卫强营弱并不是真正的卫强，而是卫气为了抵御外邪而出现的一种病理性亢奋。卫气受风邪侵袭，失却固外开阖之权，则营阴虽未直接受邪，然亦不能内守而外泄，故使汗出。
【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈（24）
【讲解】
太阳病，桂枝汤证，服桂枝汤本为正确的治法，按要求服第一次桂枝汤后，不仅未见汗出病减，反而又出现烦热不解的现象。这是什么原因呢？这可能属于太阳之邪过盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，因此导致了烦热不解。这种病重药轻的激惹现象，不独服中药会出现，服用西药时也会出现。比如在服用祛蛔药物的时候，药量不足，也常常会导致大量蛔虫上蹿下跳，引发胆道蛔虫症或者蛔虫团性肠梗阻。对于服用桂枝汤后所出现的激惹现象，仲景采用的处理方法是针药并用。
先刺风池、风府，一则可以疏通太阳经气和后项部的气血，从而达到调动正气的效果，一则可以泄太阳经脉中和后项部的风邪，等到经气稍通，邪气稍泄，然后再服桂枝汤如法取汗，表邪就容易解除了。
这种针药并用的方法，可以提高临床疗效，值得学习和借鉴。
上述条文提示，仲景在“太阳病篇”将桂枝汤用于治疗的病证有：太阳中风表虚证；凡是太阳病只要见到头痛、发热、汗出、恶风寒者；太阳病兼轻度里虚者；太阳病汗下后正气受挫表证仍在者；太阳病兼里实需先解表者；非外邪所至之营卫失和者。在用桂枝汤的过程中，如果出现病重药轻而见烦热不解的，可以采取针、药并用的方法。
大椎穴有很好的退热作用，可以用三棱针针刺泄热。表证兼里实的一般先解表后攻里。
【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
桂枝（去皮）一两十七铢，芍药一两六铢， 麻黄（去节）十六铢，生姜（切片）一两六铢，杏仁（去皮尖）甘草（炙）一两二铢，大枣（擘）五枚
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
【释义】本条指出了桂枝汤证的变局，即桂枝汤证而脉变洪大者的处理方法。其主证为桂枝汤证，其脉为洪大。其病因病机是太阳病发汗太过病邪不解，阳气浮盛于外。治法仍用桂枝汤解肌祛风。后边则提出了太阳病在服用解表后的变证。
《素问·逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”据此可用桂枝汤治疗因营卫不足引起的多发性硬化症、偏瘫、睾丸痛、变态反应性鼻炎、多发性动脉炎、冻疮及寒冷多形红斑，针对其“寒”与“凝”之病机特征，取本方之“温”与“通”之功而获效。
【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。（27）
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮）、芍药、麻黄（去节）、甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（劈），生姜一两三铢（切），石膏二十四铢（碎，绵裹）
上七味，以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分越婢汤一分。
2凡太阳病，无论已治未治，只要症见头痛发热汗出恶风寒者（13）第13条扩大了桂枝汤的用方范围，这叫抓主证，对症用方。
3表证兼里实，先解表，宜桂枝汤（44）
【原文】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（44）
病在表者，理当汗解；病属里实，法当攻下，此为治疗的常法。表证兼里实，一般应遵照先表后里的治疗原则。如先行攻下，在里的实邪虽有可能被排出体外，但因在用攻里药物的过程中，常使正气趋向于体内，表邪必然会随之内陷，而致变证丛生，如果先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。等表证解除了，再去攻里，就没有后顾之忧了，故先攻下就是错误的。
表证为何会误下？风寒袭表，肺失宣肃。肺与大肠相表里，肺气不降，则可导致大便秘结不解。
4表证汗，下后，正气受挫，表邪未解，宜桂枝汤（15、45、57）
【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）
【释义】太阳病，法当汗解，即使兼有里证，亦宜先表后里，若先用攻下，则邪不解，乘虚内陷，徒生变证。今误下后，病人自觉胸中气逆，是正气犹能与欲陷之邪抗争的标志。因知太阳表证必定仍在。但毕竟正气受挫，故不可峻汗，宜桂枝汤助正气以祛邪于表。其气上冲，可以理解为太阳经气上冲，其临床表现是太阳表证依然存在。其气上冲：有人认为是病人的自觉症状，是指病人或自觉胸中有气上逆的感觉，或有胃气上逆的呕逆，或有肺气上逆的咳喘等。有人认为是指病机，“上冲”和“内陷”相对而言，“其气”是指太阳阳气，即太阳阳气尚能向上向外抗邪于表而没有内陷，由此提示表证仍在。但本条张仲景单用桂枝汤，桂枝汤并不治疗那些气逆、呕逆、咳喘诸证，因此后者的解释更好一些。
何谓“其气上冲”？“其气上冲”是指病人自觉胸中有逆气上干。其病理基础俞长荣在《伤寒论汇要分析》里指出：“本条的‘气’是指病气(病邪)。这个‘气’是接在‘太阳病下之后’下面。可知它指太阳病。其气上冲，意指病邪似有向上、向表的趋势。”“其气上冲”的表现主要是：脉促、胸满、微喘或眩冒等症。 若不上冲者，不得与之”可得出桂枝汤禁用于表邪已内陷者，也即表邪内陷，禁用汗法。
【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤（57）
太阳病兼有里热，即外有表证，里有实热，原则上要先解表后攻里。太阳伤寒服麻黄汤后，若未曾出汗，病证未变者，多是病重药轻，故仍可使用麻黄汤。若服汤后，汗已出而病未解，或汗解未久，表证再次出现者，不可再用麻黄汤。盖汗出之后，腠理得以开泄，故不宜峻汗，恐其汗多伤正，或酿成他变，而只宜桂枝汤解肌祛风，调和营卫。可见太阳伤寒固益麻黄汤峻汗，而汗后不解，又只宜桂枝汤和之，此机动灵活之法，学者尤需注意。
【原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今浮脉，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）
本条表病误下，所幸未发生变证，何以知然？以浮脉故知。盖浮为表脉，下后其脉仍浮，则可推论其人里气未伤，外邪未陷，是必有表证应之，脉证如此，故仍需解表。惟以曾经发汗，故宜桂枝汤调和营卫，解肌祛风。这里值得强调的是病人已经发汗，再予发汗，宜缓不宜峻，所以应当选用桂枝汤比较适宜，而不是麻黄汤。
5表证兼轻度里虚者，宜桂枝汤（42）
【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤（42）
【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。（56）
外邪袭表，正气抗邪于表不能顾护里气，导致里气升降的失调在临床的表现：食欲不振；干呕、呕逆；下利；便秘，太阳病头痛一般是后脑部位，和颈项僵直。阳明头痛一般是额头。
6非外邪所致的营卫失和
【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤（53）
【释义】桂枝汤独生调和营卫之功，并通过发汗之手段，达到止汗之目的。惟其汗自止，可测知营卫重新调和，故曰“营卫和则愈，宜桂枝汤”。
主症和病机：病常自汗出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。其病机乃因“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致。从文中“荣气和者，外不谐”分析，导致营卫失调的原因不在于营气，而在于卫气，亦即在内之营气未病，而在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。
治法：复发其汗，荣卫和则愈。所谓“复发其汗”，指病本有自汗出，而又用桂枝汤发汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”
【原文】病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
先其时发汗：这里面涉及一个治疗的时间，最好是在不发汗的时候服药，那样药效更佳。先其时发汗则愈，也就是在其证候发作之前，或发作的间歇期，用桂枝汤，通过发汗而达到和营卫、调阴阳之效。在病证发作之先或发作间歇用药，一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避开汗正出的时候，以防过汗。
53条常自汗出54条发热自汗出，主证不同而病机一致故均用桂枝汤发汗解肌，调和营卫。
桂枝汤的使用禁忌症
【原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16续）
太阳伤寒禁用桂枝汤，以理推之，太阳中风亦不可用麻黄汤，医者当知偶反。仲景告诫不要发生用桂枝汤治疗太阳伤寒证之误，提示汗法解表，既不可太过，也不能不及。发汗不及，祛邪失时，亦引起变证，故当常记不忘。太阳中风证只是卫强营弱，营卫失和，有汗出，有营气不足，所以叫做表虚，并不是真正的表气虚证，否则当用玉屏散；太阳伤寒表实是寒邪闭表，卫闭营郁，太阳伤寒没有汗，所以叫做表实。
【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
本条之禁，虽以酒客为名，而旨在湿热，或外受湿热，或内蕴湿热，故不得以病人是否嗜酒为辨。湿热内蕴之人患太阳病需汗解者，可选用辛凉透解，或兼化湿之法。
【原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
这是有内痈的病人，毒热内盛，腐破血络，才使体内产生化脓性的病灶。毒热逼迫津液外越，会有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒。结合17、19条无论是湿热内盛还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤。
桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃 阴盛以亡。