警钟长鸣:夺命的船用电梯-轮机长检修电梯被钢丝缠绕窒息身亡!

案例一:夺命的船用电梯

一艘超大集装箱船,轮机长和大管轮在对该轮的电梯进行检查,发现电梯井里机油,轮机长和二管轮把电梯停到了最低层,二管轮想打开电梯门,近距离查看电梯井里的情况,可是打不开。轮机长打开电梯顶部的逃生孔,爬上去然后关上了逃生孔,也没有告诉二管轮他的意图。二管轮错误的认为轮机长在顶部会把电梯的控制转换成手动控制,然而轮机长并没有这样做,二管轮重置了电梯控制面板,电梯转为原来的自动模式。这时,可能其他层甲板有人按了电梯,电梯突然上升,钢丝绳把轮机长缠住,轮机长被卡在了电梯和上一层甲板,最终窒息死亡,也不知道轮机长在电梯顶部做了什么,似乎是他趴在什么准备用手把电梯门锁打开。

原因教训:

船上的体系文件中没有把电梯的维修纳入风险工作; 所有防止此次事故发生的安全体系和操作都形同虚设;
违反厂家操作手册,操作手册中在电梯外部维修工作要至少两个人;
船上没有关于电梯的维修指南、或者培训,解决电梯问题的方法都是靠船员口头传授; 维修电梯时其他甲板层没有相关的警示公告。
启示:
电梯的检修和保养必须在有资质的专业人员按照国家标准进行;
在电梯的应急逃生孔安装连锁装置使逃生孔被打开时,电梯只能在停止状态。; 在维修电梯时,要在电梯门口放置安全横梁,防止电梯上升或坠落。
案例二:船员被抓斗挤压身亡
某散货船装备了四个起重机,每个都有一个抓斗。不用的时候,通常把抓斗收起来固定在两个舱口盖之间的基座上,如图所示。为了维修保养,一个抓斗从底座上挪开,用手拉葫芦和皮带固定在主甲板右舷上。船航行中风渐渐增大到 8 至 9 级,浪高大约 4.5 米。绑扎抓斗的绳索松了,抓斗在甲板上滑移起来。为了避免抓斗撞上船,船员们意图加绑扎更多的绑扎物,当他们绑扎的时候,一个大浪冲向船舶,抓斗顺势向右后舷方向移动。当海浪涌向甲板时,大多数船员都躲到舱口围板边,但有一个船员被抓斗挡住,挤在抓斗和船体结构之间。尽管多数船员只是受轻伤,这个被挤住的船员却死亡了。
经验教训:
在这起事故中,抓斗虽然被手拉葫芦和皮带绑住,但没有任何框架和焊接结构在甲板上固定;
考虑到抓斗的大小和重量,以及甲板上没有合适临时固定点,这样绑扎进行检修是非常不明智的;
恶劣天气海况下,在船员到甲板工作之前应该充分考虑潜在危险。
案例三:制冷剂喷在手上可不是好玩的
 
在码头补给后,蔬菜冷藏间的温度不能降低到正常的工作范围。电机员被指派去检修故障,当他用扳手打开、检查电磁阀时,制冷剂突然泄露碰到他的手上。刚开始没有疼痛感,电机员也没有意识到制冷剂对他的手造成的危害,但是很快出现了剧痛和二级灼伤。
公司调查发现,除了别的,这个冷机维修工作就不符合开始作业的条件。事故链是这样的,第一步的失误会导致第二部出现危险,他工作时候没有佩戴合适的防护装备——手套,而且,没有按照安全操作程序执行,维修期间压缩机的进口和出口没有关闭,管线里的制冷剂还有压力。
经验教训:
个人防护装备佩戴,比如安全靴、手套和防护眼镜等,应该成为习惯,才是安全意识的体现;
认定的工作条件不仅仅是书面的条款,而应该是保证船员安全的检查清单和工作程序; 在如果会接触某种物质,在工作之前仔细查看物料安全数据表是必要的程序,应养成这个习惯;
当所有船员都遵守安全程序的时候,安全领导力也是至关重要的。本例中,船员遵守安全程序和安全领导力两个方面都不够好。
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