可治性罕见病—大动脉转位
一、疾病概述
大动脉转位(transposition of great artery，TGA)是由于胚胎期圆锥部发育异常，包括圆锥干扭转、分隔和吸收异常所引起的先天性心血管畸形[1]。临床包括两大类型：完全性大动脉转位和矫正性大动脉转位。
完全性大动脉转位(complete transportation of great artery，D-TGA)约占先天性心脏病的5%～8%，临床后果往往严重，未经治疗者，30%在生后1周内，50%在生后1个月内，大部分在1岁内夭折[2]。近年来随着外科手术和内科姑息治疗的进展，该病的预后得到了较好的改观。
矫正性大动脉转位(corrected transposition of great artery)是罕见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的1%[3]。由于心室大动脉连接不一致与房室连接不一致同时存在，血流动力学上为含氧量低的腔静脉血最终回流到肺动脉，含氧量高的肺静脉血最终进入主动脉。如果不伴有心内其他畸形，可能不出现症状，但大部分矫正性大动脉转位仍需外科手术，且由于心脏传导束的位置异常，容易被手术损伤导致传导阻滞[4]，
二、临床特征
完全性大动脉转位的体循环和肺循环形成了两个独立的平行循环，即上下腔静脉血经由右心房、右心室进入主动脉，然后经过体循环再回到右心房；而肺静脉血则从左心房、左心室进入肺动脉，经过肺循环后再次进入左心房。两个循环彼此独立，只能通过心房、心室和大动脉间的分流进行交通。如果没有体、肺循环之间的交通，供应全身重要脏器的体循环血液将无法得到氧合，出现组织缺氧，导致低氧血症和代谢性酸中毒，进而导致左右心功能衰竭。对于TGA的患者，足够的体肺交通至关重要，一般可以根据有无室间隔缺损分为两大类：一类是室间隔完整的TGA，占50%～60%，可以伴有动脉导管及卵圆孔，但难以维持足够的血氧交换，大部分患儿如未经治疗即由于严重低氧血症而早期夭折，故需要尽早的外科手术。另一类伴有室间隔缺损，缺损大小不一，也可以伴有左心室流出道梗阻，或者两者皆有的。较大的室间隔缺损可以引起双向分流，肺血增多，左心室高心输出量，心室水平左向右分流增加，血氧饱和度增加，发绀好转，但可能引起严重肺动脉高压。伴有室间隔缺损和肺动脉狭窄者，血流动力学类似于法洛四联症，可有明显低氧血症[5]。
矫正性大动脉转位的临床表现差异很大，不伴其他心血管畸形时，可以没有任何症状，也可以表现为左向右分流非青紫型先天性心脏病，也可以为青紫型先心病的表现。按照其主要伴随的心血管畸形室间隔缺损和肺动脉狭窄，大致可以分为4型[2]：I型，室间隔完整，无肺动脉狭窄；Ⅱ型，室间隔完整，伴肺动脉狭窄；Ⅲ型，室间隔缺损，无肺动脉狭窄；Ⅳ型，室间隔缺损伴肺动脉狭窄；其中Ⅲ型和Ⅳ型比较多见，Ⅱ型罕见。矫正性大动脉转位伴室间隔缺损时，血流动力学改变与普通的室间隔缺损相似；伴有室间隔缺损及肺动脉狭窄者，室间隔缺损通常很大，为非限制性，其血流动力学与法洛四联症相似，可出现青紫症状。严重的肺动脉狭窄时，也可能由于进入肺循环进行氧合的血较少，导致青紫。矫正性大动脉转位时，三尖瓣多有异常，且右心室承担体循环的功能，负担较重，故常有三尖瓣关闭不全，三尖瓣反流至左心房，引起类似正常心脏二尖瓣返流的一系列症状，严重者可以出现由于左心房压力升高的肺静脉淤血，肺水肿等表现。
三、诊断
大动脉转位属于心脏大血管结构连接的异常，明确诊断需要解剖学的诊断手段，临床上最常用的是超声心动图，胸片和心电图检查可以有一定辅助诊断作用，心导管及心血管造影检查是诊断大动脉转位的“金标准”，但属于创伤性检查，故不作为必需的常规检查。
完全性大动脉转位患儿绝大多数有出生后青紫表现，根据合并心血管畸形不同而有或者无心脏杂音。因此临床中新生儿有明显的青紫，吸氧不能缓解时，无论是否有心脏杂音，都应该进行及时的超声心动图检查。如果剑突下二维超声观察到后位的大血管有分叉（提示为肺动脉及其分支），发自解剖左心室，前位的大血管无分叉而向头侧发出弓形血管（提示为主动脉），起自解剖右心室，即可判断为完全性大动脉转位。超声心动图检查也可以观察房、室间隔缺损及动脉导管未闭的存在及分流方向，外科手术前用超声心动图判断冠状动脉类型也非常重要。对于超声诊断及时的单纯性TGA新生儿，心导管检查不是必需的，但对于伴有多种畸形或者明确诊断较晚的病例，心导管的血流动力学检测可为治疗提供必须的依据，可以帮助判断大动脉转位的类型，左心室流出道狭窄及肺动脉狭窄的存在及程度，冠状动脉的类型，对于大于3个月的大动脉转位合并室间隔缺损患儿，必须评价肺动脉高压的程度和性质。球囊房隔造口术( BAS)被用来改善室间隔完整的TGA患儿的低氧血症，争取手术时机，对减轻患者并发率和痫死率均有帮助，近年来由于TGA患儿生后早期多可以确诊，随后进行外科手术，目前已很少用。
矫正性大动脉转位临床表现因伴随的心血管畸形而有很大差别，可由于青紫、生长发育异常、心脏杂音等各种原因进行相关检查而被发现。超声心动图检查中，心室四腔切面可见三尖瓣附着室间隔位置较二尖瓣低，右心室肌小梁较粗且有调节束，与左心室有明显不同，这个特征有助于辨认左右心室。胸骨旁短轴及长轴切面可以根据大血管分支特点辨认主动脉和肺动脉，从而诊断心房与心室、心室与大动脉的连接关系。根据横膈水平腹主动脉、下静脉与脊柱相对位置确定心房位置（正反位），其他合并心脏畸形也可以凭借二维超声及多普勒诊断。心导管检查可以进行解剖畸形的诊断，关键是对心室形态学的判断。有三尖瓣关闭不全和肺动脉高压者，可以通过心导管检查进行肺动脉、肺小动脉楔人压、左心房压力等血流动力学参数检查，判断三尖瓣病变程度及肺高压原因、程度和性质。
有研究表明大动脉转位有一定的遗传因素参与[6.7]，最多见的是圆锥动脉干畸形，如22qll.2微缺失的患者，可以出现大动脉转位的心脏表型。不过由于大动脉转位遗传学的不确定性，目前临床中针对患者进行遗传学的诊断尚未开展。
四、鉴别诊断
完全性大动脉转位伴有室间隔缺损时需要与右心室双出口伴有肺动脉瓣下室间隔缺损相鉴别，后者左心室血经缺损直接进入肺动脉，无论从血流动力学还是在解剖上都与完全性大动脉转位相似，鉴别点是超声判断二尖瓣与肺动脉瓣是否存在纤维连接，如果存在，即为完全性大血管转位。
矫正性大动脉转位需要和房室连接不一致的右心室双出口鉴别，鉴别点有两根大动脉是否均起源于形态学右心室，两根大动脉瓣下是否均有圆锥。另外，房室连接不一致的右心室双出口几乎都伴有肺动脉瓣下室间隔缺损及肺动脉狭窄。解剖纠正性大动脉异位是另一种需要与矫正性大动脉转位相鉴别的疾病，其心室与大动脉连接一致，但主动脉与肺动脉的空间位置异常，即心房正位，解剖左室位于左侧时，主动脉位于肺动脉的左侧；心房反位，解剖左心窒位于右侧时，主动脉位于肺动脉的右侧。大多数存在双侧圆锥，几乎所有病例中均有对位不良室间隔缺损，多伴肺动脉狭窄。矫正性大动脉转位也需要与孤立性心室反位（又称孤立性房室连接不一致）鉴别，后者是心房与心室连接不一致，心室与大动脉连接一致，类似于完全性大动脉转位，属于青紫型先天性心脏病，鉴别关键是判断心室形态学，肌小梁租糙者为形态学右心室，光滑者为形态学左心室，结合主动脉的解剖学特点，即可诊断。
五、治疗
完全性大动脉转位临床治疗的目标是纠正血液的流向，形成理想的远期血流动力学效果，主要包括内科和外科治疗。内科治疗为纠正酸中毒、高碳酸血症、低血容量。如果没有足够的体、肺循环交通，需要用前列腺素E，静滴保持动脉导管开放直到接受外科手术，如果前列腺素无法提供适当的血液混合，可以考虑进行球囊房隔造口术[8]。外科手术分为根治术和姑息手术。Switch手术为目前最常用的手术方式[9]，包括切断主动脉及肺总动脉、将肺动脉前移与右心室接合，主动脉后移与左心室接合，冠状动脉从原主动脉移植到新主动脉。室间隔完整的D-TGA需要在出生后2周内进行动脉调转术，在伴有足够大的室间隔缺损时可以延至生后2月内。Rastelli手术适合于D-TGA合并室间隔缺损和严重肺动脉狭窄的患儿，通过建立室间隔缺损和主动脉间心室内隧道，将左心室与主动脉连接，带瓣管道将右心室与肺动脉连接。Nikaidoh手术和REV手术适用于D-TGA合并室间隔缺损及严重肺动脉狭窄而不能进行动脉调转术或者Rastelli手术的患者。
矫正性大动脉转位的外科治疗可根据合并畸彤不同选择根治或者姑息手术[10]。目前有双调转术，即在心房水平做Mustard或者Senning手术，同时做主、肺动脉调转术。矫正性大动脉转位合并一侧心室发育不良可行改良Fontan手术。由于存在异位的传导通路，需要密切注意可能出现的传导阻滞。对于术前或者术后出现的完全性房室传导阻滞，可以考虑植入永久性心脏起搏器[11]。
六、典型病例
患儿，男，出生后1天。因生后青紫、心脏杂音1天入院。患儿因出生后即出现发绀，吸氧不能改善。否认窒息抢救史。体检发现心脏杂音，立即行心脏超声检查提示先天性心脏病，建议来本院，门诊超声检查提示：完全性大动脉转位，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压。为求外科手术收治住院。
入院体检：HR136次／分，呼吸36次／分，血压84/50 mmHg，经皮氧饱和度73%，体重3kg。神志清楚，精神可，青紫面容，呼吸偏快，口唇发绀，肺呼吸音粗糙，未闻及干湿哕音，HR136次／分，心律齐，心音可，胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅲ／Ⅵ级连续性杂音。腹部软，肝脏未触及明显肿大。四肢末端发绀，温度尚可。神经系统未见异常。
辅助检查：心脏超声检查描述：心脏位置正常，心房正位，心室正位，房室连接一致。心室大动脉连接不一致。主动脉发自右心室，位于右侧偏前。肺动脉发自左心室，位于左稍偏后。右心房、右心室稍增大，左心室收缩活动正常。房室瓣开放可。房间隔缺损（Ⅱ型）0.93 cm，双向分流，左向右分流为主。室间隔完整，左位主动脉弓。动脉导管未闭0.60cm．双向分流，左向右分流0.91m/s，右向左分流0.96 m/s(见图l、图2、图3、图4)。心电图检查：窦性心动过速，肢体导联低电压，左房肥大可能，右室肥大可能。胸片检查：两肺纹理增多，两肺门增大，增粗，纵隔及气管居中未见移位，心影大。
入院诊断：先天性心脏病，完全性大动脉转位(SDD)．房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压。
诊疗经过：入院后完善检查，明确诊断后，排除相关禁忌后，于全麻下体外循环下行Switch手术，同时修补房间隔缺损，结扎动脉导管，术后恢复良好。复查心脏超声主肺动脉吻合口畅通，血流流速基本正常，未见心房水平和动脉导管分流。心功能正常。经皮氧饱和度上升到93%。