老年人高血压特点及治疗
老年人高血压的诊治原则
我国 60 岁及以上老年人高血压的患病率近50%，是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。老年人高血压在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同，如：收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常等；常与多种疾病并存，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病（特别是脑卒中发生率高于西方人群）、肾功能不全、糖尿病等并发症多；难治性高血压的比率高。
目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为 32.2% 和7.6%。了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平。
老年人高血压的临床特点
收缩压更高、脉压增大：老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的 60%以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相关。发病原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。
血压波动大：表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。
常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度<10%（非杓型）或超过 20%（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。
白大衣高血压增多：白大衣高血压的发生率约 13%，发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。
假性高血压増多：假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。
老年人常见高血压类型
1. 老年人单纯收缩期高血压：老年人血压持续升高或＞3次非同日坐位收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg；或袖带式电子血压计自测，收缩压≥135mmHg，舒张压＜85mmHg，则诊断为老年人单纯收缩期高血压。
2. 老年人清晨高血压：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6:00～10:00的诊室血压≥140/90mmHg。
3. 老年高血压多病共存：所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病，包括脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等。
4. 老年人难治性高血压：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可诊断为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%～30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手问题。
5. 老年人高血压合并体位性血压变异：从卧位转为立位后3min内出现收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状，包括：在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在5～10min，也有的长达20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。
6. 老年人高血压合并餐后低血压：符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：①餐后2h内收缩压比餐前下降＞20mmHg；②餐前收缩压≥100mmHg，而餐后＜90mmHg；③餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心、脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)者。
老年人高血压的机制
清晨高血压发生率在年龄40-79 岁为 19.4%，80 岁及以上为 21.8%。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
体位性低血压在年龄65 岁及以上人群总体患病率可达 20%-50%，而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也增高 2-3倍。体位性血压变异的原因包括：
（1）衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性W 动脉硬化而降低、心率反应减弱
（2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；
（3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。
餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为24%-36%，在我国住院老年患者中为74.7%。其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
老年人高血压的治疗原则
（1）初诊老年高血压患者的处理：初诊老年人高血压须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿整个治疗过程。危险分层的评估包括其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害和临床疾患，具体内容解释见《中国高血压防治指南2010 修订版》。
（2）老年高血压患者的治疗目标：最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。
起始治疗血压值：≥150/90mmHg。
降压目标值：①年龄≥65岁患者，血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可进一步降至 140/90mmHg 以下；
②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于 130/60mmHg；
③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应<140/90mmHg。
强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。
（3）老年高血压患者的治疗
治疗包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗，即生活方式干预措施贯穿整个治疗过程。药物治疗需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。
降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：平稳、有效；安全、不良反应少；服药简单、依从性好。常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5 类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药。
（1）起始单药治疗适用于下列患者：①血压<160/100mmHg；②收缩压150-179mmHg/ 舒张压 <60mmHg；③危险分层属于中危。
（2）起始联合药物治疗适用于下列患者：①血压≥160/100mmHg；②收缩压>180mmHg/ 舒张压 <60mmHg；③血压局于目标值20/10mmHg；④危险分层属于高危。
参考文献：
1. 中国老年高血压管理指南2019
2. 老年高血压的治疗策略