美国胸科学会/美国胸科医师学会官方临床实践指南：危重机械通气患者康复方案、呼吸机脱离方案和气囊漏气试验

背景：使患者更早从机械通气中解脱出来的干预措施可以改善患者的预后。这份指南是美国胸科学会和美国胸科医师学会的合作成果，它提供了基于证据的建议，以优化危重病人从机械通气中解脱出来。

方法：两名方法学家进行了证据综合，以总结与从机械通气中解放出来的关键问题相关的现有证据。方法学家使用建议、评估、开发和评价方法的分级评价了证据中的确定性（即证据的质量），并在证据概况中总结了结果。指南小组在考虑了预期后果（获益）与不良后果（负担、不良反应和成本）的平衡、证据的确定性以及各种干预措施的可行性和可接受性后，制定了建议。建议被评为强推荐或有条件推荐。

结果：指南小组提出了 4 条与康复方案、呼吸机脱离方案和气囊漏气测试相关的条件性建议。建议急性住院成人机械通气超过 24 小时，接受针对早期活动的方案化康复治疗，采用呼吸机脱离方案进行管理，如果符合拔管标准但被认为拔管后喘鸣风险较高，则采用气囊漏气试验进行评估，如果套囊漏气试验失败，拔管前至少 4 小时给予全身性类固醇。

结论：美国胸科学会/美国胸科医师学会的建议旨在支持卫生保健专业人员做出与将危重病人从机械通气中解放出来有关的决定。

建议摘要

1. 对于机械通气超过 24 小时的急性住院成人，我们建议进行针对早期活动的方案化康复治疗（有条件的推荐，证据中的确定性较低）。
2. 我们建议用呼吸机脱离方案（有条件推荐，证据中确定性低）管理机械通气超过 24 小时的急性住院成人。
3. 我们建议对符合拔管标准且被认为拔管后喘鸣高风险的机械通气成人进行气囊漏气试验（条件性建议，证据中的确定性非常低）。
4. 对于气囊漏气测试失败但准备拔管的成人，我们建议在拔管前给予全身类固醇至少 4 小时（条件性建议，证据中的中等确定性）。

证据的确定性

利益相关者建议的影响

问题 1：机械通气超过 24 小时的急性住院成人是否应接受针对早期活动的方案化康复或早期活动时无方案化尝试？

ATS/胸部建议。对于机械通气超过 24 小时的急性住院成人，我们建议针对早期活动进行方案化康复（条件性建议，证据中的确定性较低）。

备注 没有足够的证据推荐任何康复方案优于另一种方案。

价值观和偏好 该建议对缩短机械通气时间和增加出院时能够行走的可能性具有较高价值，对成本和资源利用的价值较低。

问题2：对于机械通气超过24小时的急性住院成人，应采用呼吸机脱离方案还是不采用方案？

ATS/CHEST建议 我们建议使用呼吸机脱离方案（条件性建议，证据中的低确定性）管理机械通气超过 24 小时的急性住院成人。

备注 呼吸机脱离协议可以是人员驱动的，也可以是计算机驱动的。没有足够的证据推荐任何呼吸机脱离方案优于另一种。

价值观和偏好 该建议对减少机械通气时间和 ICU 住院时间具有较高价值，对资源利用的价值较低。

问题 3a：机械通气成人拔管前是否应进行套囊检漏试验？

问题 3b：拔管前套囊检漏试验失败的成人是否应给予全身性类固醇？

ATS/CHEST 建议 我们建议对符合拔管标准且被认为拔管后喘鸣风险较高的机械通气成人进行气囊漏气试验（条件性建议，证据中的确定性非常低）。

对于气囊漏气测试失败但准备拔管的成人，我们建议在拔管前至少 4 小时给予全身性类固醇（条件性建议，证据中的中等确定性）。

备注 拔管后喘鸣的危险因素包括创伤性插管、插管超过 6 天、气管插管大、女性、计划外拔管后再插管等。给予全身性类固醇后，无需重复进行套囊漏气试验。

价值观和偏好 这些建议对避免再插管、拔管后的鸣音和延迟拔管具有很高的价值，对实施气囊漏气试验和使用类固醇的副作用的相关负担具有较低的价值。

总结

这些指南中的建议是我们小组对现有证据的系统综述和我们对证据应如何应用于临床实践的解释的结果。它们包括针对早期活动的协议化康复的条件性建议，针对呼吸机脱离方案，针对符合拔管标准且被认为拔管后喘鸣高风险的机械通气患者进行气囊漏气试验，以及在套囊漏气试验失败的患者拔管前不到 24 小时给予全身性类固醇。条件性建议表明，预期后果可能超过干预的非预期后果，充分知情的患者或替代决策者可能对是否通过干预进行管理做出不同的选择。随着新研究的开展和证据的积累，应根据需要重新评估和修改这些建议。

来源:Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 1, pp 120–133, Jan 1, 2017 Copyright © 2017 by the American Thoracic Society Originally Published in Press as DOI: 10.1164/rccm.201610-2075ST on October 20, 2016