影像人文—中国放射科医师面临的危机与挑战

作者：蚌埠医学院第一附属医院放射科 张俊祥

来源与医学界影像诊断与介入频道

首先需要说明的是本文所指“中国”仅指中国大陆，不包括台湾、香港和澳门地区。

在中国，放射学无疑是近年来发展最快的学科之一。各医疗机构快速购置和更新医学影像设备，基本上与发达国家同步。十数年来医学影像专业技术人才一直处于供不应求的状态。与过去几十年形成鲜明对比的是，许多医院的领导层出现了放射科医师的身影。“影像引导治疗”的口号也逐渐被医学界认可。但是不可否认在表面的繁荣之下，其实是挑战不断、危机四伏，主要表现在以下方面：政策危机、放射科内部危机、与临床科室关系危机和医患关系危机。

一、政策危机

卫生政策无疑是中国医疗行业发展的最大影响因素，中国的医疗改革一直在左右摇摆中蹒跚前行，尤其是付费政策的变化。中国的医疗付费正在由过去的病人付费转变为第三方（医保中心）付费，虽然第三方支付费用可能只有病人实际花费的一半。由于“医保”费用总量不足，大部分地区实行住院病人总数和单次住院医疗费用的“双定额”政策，即一个医院每年收住的病人总数有最高限额，每个住院病人的单次住院费用也有最高限额，超出限额的费用往往由医院承担，而医院又会将这些指标分解到各个临床科室。为了降低单次住院费用，临床医师请求医学影像检查的积极性和主动性会大大降低。由“按项目付费”到“单病种付费”或“总额预付”的转变会首当其冲削减影像检查费用或医学检验费用。而“临床路径” 的推广也极大限制了临床医师按照个人经验来安排医学影像检查计划。

中国卫生管理部门一直致力于解决“看病难”、“看病贵”问题，而医学影像检查被认为是“看病贵”的根源之一，另一根源被认为是药品价格贵。为了突出政绩，各个地区在降低医疗费用方面竞相攀比，首当其冲是降低药品价格和医学影像检查费用。卫生官员们认为影像检查费用就是单纯的机器折旧费用，而不考虑医学影像检查实际上凝结了放射科医师的智力劳动，在中国出具医学影像检查诊断报告是不另行收费的，他们把放射科医师看作是照相馆的摄影师。在中国做一个部位的CT平扫（包括打印胶片和出具诊断报告）大约收费人民币200-300元，做一个部位的MR平扫（同上）大约收费人民币350-600元，如果同时做两个部位，第二个部位只能收取一半的费用。令人难以理解的一个事实是，中国公立医院购买产品和服务时基本上是市场定价，而医院提供产品和服务时却是政府控制定价。

二、放射科内部危机

大量最新的医学影像设备进入到放射科，门庭若市的病人，汗牛充栋的信息，却没有足够的专业技术人员去充分挖掘和处理信息，一方面部分重要的信息没有引起足够的重视或被忽略，另一方面太多冗余的信息令放射科医师疲于应付、无所适从。临床医师和放射科医师处于信息不对称状态，加上合格专业人才的匮乏，许多机器的先进功能一直闲置，直到机器报废。虽然前一阶段中国的大学一直处于快速扩张期，但是医学影像专业人才的供应却一直不能满足需求。由于中国更多的人认为临床医学专业比其它医学专业（如医学影像学、医学检验学、护理学等等）更有前途，所以选择医学影像专业的学生常常被归入“二流”的行列，目前中国招收医学影像专业本科生的学校超过80所，但排名靠前的顶级医学院校却多不开设医学影像学专业。另一方面，部分医学影像学专业的学生（包括硕士生和博士生）毕业后并不进入医院工作，而是去医疗设备或医疗器械企业工作。即使部分毕业生到了医院工作，由于各种主客观原因，年轻医师的流失率也是居高不下，在中国的大部分医院放射科医师属于“二等公民”，其地位、收入和福利处于中等偏下水平。

临床医师（如内科医师、外科医师、放疗科医师等等）的工作失误很多时候并不会被其他同行发现，更不会被病人知晓，但放射科医师的工作失误往往暴露在光天化日之下，因为医学影像资料会被很多同事传阅，甚至是其它医院的医师，放射科医师的失误迟早有一天会被病人知晓而引起投诉或索赔。

三、与临床科室关系危机

“影像引导治疗”似乎是一个令放射科医师振奋的口号，但事实上放射科的角色定位更多地体现为图像采集者和图像处理者，而图像解读者和治疗引导者的作用远没有充分发挥或正在逐渐减弱。临床医师越来越依赖于放射科的设备，但是却越来越疏远放射科的医生，放射科医师有被边缘化的危险。曾经主要由放射科医师控制的介入放射学操作现在越来越多地被临床医生“反介入”，有的医院放射科已经沦为单纯的机器看管者。

另一方面，目前中国的医疗纠纷处于高发期，由于前已述及的原因，有些临床医师为了掩盖自己工作的失误或是为了减轻自己的赔偿负担，总会尽力将相关责任引向协作科室，麻醉科和放射科是典型的代表。放射科医师有时候扮演了“替罪羊”的角色。

四、医患关系危机

目前中国的医疗大环境并不令人乐观，医疗纠纷高发、频发，放射科也不能置身事外。如上所述，中国的医学影像检查费用并没有完全按照成本定价，而是由政府主导的“政策价”，但是由于国民人均收入仍然较低，几百或上千元的检查费被认为是“高端大气上档次”，加上民众（甚至于部分临床医师）对医学影像检查的了解不够，过高的期望值导致更大的失落感。因为预约时间过长、服务态度生硬、收费明细不详、检查环境欠佳、诊断报告差错等各种原因导致的投诉或索赔与日俱增。