炙甘草汤治疗心悸的临床经验 | 道医网

心悸是以患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种病症,包括西医学中各种原因引起的心律失常,以及心功能不全、神经官能症等。心悸在《黄帝内经》中有“心中澹澹大动”“心怵惕”等类似描述。《伤寒论》首次提出“心悸”,并有“心动悸”“心下悸”之称,以炙甘草汤、真武汤、桂枝甘草汤等。何庆勇为中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师,酷爱《伤寒论》,笃尊经方,疗效显著,常重剂起沉疴。笔者有幸跟随何师学习,观察其运用炙甘草汤治疗心悸,得心应手,效如桴鼓。现仅就何师运用炙甘草汤经验介绍如下,以飨同道。

1 炙甘草汤方证

炙甘草汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方“《千金翼》炙甘草汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”。原方组成:“甘草四两(炙),生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚(擘),上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,烊消尽,温服一升,日三服;一名复脉汤。”炙甘草汤用于治疗气血阴阳两虚之心动悸、脉结代。吴昆《医方考》云:“心动悸者,动而不自安也,亦由真气内虚所致。”明确指出真气内虚能导致心悸。尤在泾《金匮要略心典》曰:“脉结是营气不行,悸则血亏而心无所养,营滞血亏,而更出汗,岂不立槁乎?故虽行动如常,断云不出百日,知其阴亡而阳绝也。”指出营滞血亏而致脉结心悸。近代名家岳美中认为,脉结代是由于血气衰微,血液不能充盈脉管,更有病邪阻滞,心脏无力激动血脉,则其搏动不能依次而前所致;并认为心动悸是由于营血亏虚,心无所养,脏神不宁所致[1]15。曹颖甫《伤寒发微》认为,该方用于久病血虚、心阳不振之病。当代经方家黄煌[2]认为,本方极有可能是用来治疗病毒性心肌炎的,对羸瘦而有烦热的患者比较适合。

炙甘草汤方中炙甘草甘、平,归心、肺、脾、胃经,补气生血、通经脉、利血气,缓心悸之急;生地黄甘苦、寒,归心、肝、肾经,滋阴补血、充脉养心;大枣甘、温,归心、脾、胃经,补益心脾、生气血、安心神。此三药重用,益气养血以复脉之本。人参甘、微苦、微温,归心、肺、脾经,补益心脾,合甘草、大枣增益养心复脉之力;阿胶甘、平,归肺、肝、肾经,麦冬甘微苦、微寒,归心、肺、胃经,火麻仁甘、平,归脾、胃、大肠经,三药甘润养血,助生地黄滋养阴血,充养血脉之力尤彰;桂枝辛甘、温,归心、肺、膀胱经,生姜辛、温,归肺、脾、胃经,此二药辛温走散,温通血脉,助甘草通经脉、利血气,使气血流畅,脉气相接。以清酒煎煮,酒性辛热,既可行药势,又制大剂生地黄甘寒凝滞之性。诸药合用,阴血足而血脉充,心阳复而经脉通,故脉搏相续,心悸乃定。

2 临证运用

2.1 注重方证辨证

何师临床运用炙甘草汤最核心要点之一是注重方证辨证。何师认为,方证辨证是仲景最主要的思想体系之一,如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“病皆与方相应者,乃服之”、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。徐灵胎《伤寒论类方》认为《伤寒论》是“随证以方”,强调“不类经而类方,见证施治”的观点。现代经方大家胡希恕亦认为方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端[3]。何师临证主张有炙甘草汤方证才能以炙甘草汤原方治疗。《伤寒论》所论和心悸相关的证候为“伤寒脉结代,心动悸”“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸”。脉结代,结即脉有短暂间歇而复来,代为脉动中止、良久复来,复来之脉与前脉似有差别。平脉无间歇,故结代之脉均为不及。日本著名汉方学家矢数道明《临床应用汉方处方解说》认为结脉由代偿性期外收缩引起,代脉由房室传导阻滞所致[4]。心动悸,即自觉虚里部位跳动不安、惶恐不能自止。“虚劳不足,汗出而闷”指体质虚弱、气血亏虚之人,心悸发作时汗出、胸闷、气短之征;胡希恕先生认为,此处指肺结核的患者出现心慌之征[5]。何师通过多年临床实践,体会到炙甘草汤的方证为:体瘦、易疲劳、心悸亢进、心烦、皮肤干燥、口干、大便秘结、舌淡红、或有裂纹、苔薄白或少苔、脉细弱等,其最核心方证是体瘦、心悸亢进、舌淡红、少苔、脉细弱。凡是遇上述方证者,用炙甘草汤恒有佳效,尤其老年人或妇人,前者因年老阴气自半,长期慢性病消耗,气血阴阳亏虚而心悸,后者因有经、孕、产、乳等生理特点,易致阴血不足而心悸,这两类患者临床使用炙甘草汤多有效验。

2.2 用经方原剂量

何师临床运用炙甘草汤另一个核心要点,是方中炙甘草和生地黄的用量。何师认为,炙甘草用于治疗心悸须大于30 g,生地黄用量须大于18 g(一般18~90 g),量少则疗效锐减或无效。《神农本草经》将炙甘草列为上品,可“长肌肉,倍力”;《名医别录》谓甘草“通经脉、利血气”,据此,日本著名汉方学家丹波元简认为甘草为方中君药。更有学者认为炙甘草之所以是方中君药,因其具有缓急止悸之功,为急则治标之举[6]。何师通过多年临床实践,认为炙甘草补气生血、通经脉、利血气、缓心悸之急,确为方中主药。甘草可药食两用,故大剂量运用炙甘草是安全的。生地黄在《神农本草经》也属上品,可“逐血痹,填骨髓,长肌肉”,近代名家姜佐景认为,炙甘草汤七分阴药,三分阳药,生地黄至少当用六钱,方有效力,若疑生地黄滋腻不敢重用,不足与谈经方。据学者考证,经方一两折合13.75~15.6 g,最符合仲景用量的原貌[7]。何师临床运用经方常取15 g为一两,按仲景本源剂量,炙甘草当用60 g,生地黄当用240 g,考虑现代用药常煎取2袋分早晚服用,现代煎煮方法常不以清酒专制生地黄之甘寒,故炙甘草用量须大于30 g,生地黄须大于18 g。因此,何师临床运用炙甘草汤常用量为:炙甘草30~60 g,生地黄18~90 g,大枣20~60 g,生姜20~45 g,党参或太子参15~30 g,桂枝15~30 g,阿胶12~30 g,麦冬15~30 g,火麻仁10~60 g。另外,若患者饮酒,可在水煎好的汤液中加入80~100 mL高度白酒(如56°),再次煮沸放温后服用,临床疗效更佳。

2.3 经方叠用

张仲景《伤寒论》有“随证治之”“依法治之”之说。岳美中教授强调在辨证论治规律临床运用中,不仅要辨证候,还需根据机体内外环境、证候的单纯与兼夹,相应辨证用方遣药[1]318。何师临证加减时,尤其擅长叠用经方。若兼见痰热犯肺证,表现为咳嗽、咳黏痰、咽痛,则叠用桔梗汤,药用桔梗、甘草等;若兼见寒犯厥阴证,表现为干呕、吐涎沫、头痛、手足厥冷,则叠用吴茱萸汤,药用吴茱萸、党参、甘草、大枣等;若兼见血虚心神不宁证,表现为失眠、心烦、情绪不稳等,则叠用酸枣仁汤,药用酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草等;若兼见气郁血滞湿阻证,表现为腹痛、头晕目眩、小便不利或泄泻等,则叠用当归芍药散,药用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等。

3 典型案例

患者,男,91岁,2013年12月27日初诊。患者于8年前出现心慌、胸闷,被诊为“冠心病、完全性左束支传导阻滞、阵发性房颤”。2 d前,患者胸闷、心慌加重,伴头晕、眼前灰朦。刻下:心慌、胸闷反复发作,每日白天发作约2次,10 min后可自行缓解,夜间发作3~4次,服用硝酸甘油1~2片后可缓解,气短,胸前似有物压,全身怕冷,以头部为重、头顶尤甚,不敢脱帽,偶吐涎沫,偶有咽痒、咳嗽、咳白黏痰,纳食无味,多梦易醒,尿频、淋漓不尽,每夜尿4次,大便调。查体:形体消瘦,舌淡红、布满裂纹,苔薄黄、前有剥脱,脉弦细结代。既往有高血压病史10年、慢性咽炎5年、慢性肾功能衰竭(CKD3期)1年。中医诊断:心悸。证属气血阴阳两虚、寒犯厥阴、痰热犯肺。治宜补益气血阴阳、暖肝降逆、开咽利肺。投以炙甘草汤合吴茱萸汤、桔梗汤:炙甘草60 g,生地黄18 g,大枣20 g,太子参30 g,阿胶珠12 g,麦冬18 g,火麻仁15 g,桂枝18 g,生姜30 g,吴茱萸15 g,桔梗15 g。每日1剂,水煎服、分早晚2次服。4剂后,患者心慌好转,每日发作0~1次,夜间发作2~3次,气短、胸前似有物压减轻大半,头部怕冷减轻,可脱帽,咽痒、咳嗽稍减。守方继服6剂,白天夜间均无心慌发作,咽痒、咳嗽好转大半。守方继服4剂后,无心慌发作,咽痒咳嗽似无,全身怕冷减轻,头部无明显怕冷,余症若失。随访1月,患者无心慌、胸闷发作,头部亦无明显怕冷。

按:本案患者以心慌、胸闷、体瘦为主要表现,兼有舌淡红、布满裂纹,苔前剥脱等,正合炙甘草汤“伤寒脉结代、心动悸”,故投以炙甘草汤补益气血阴阳;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,本案患者伴全身怕冷、头部明显、头顶尤甚,偶吐涎沫,此乃吴茱萸汤方证,故以之暖肝降逆;《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”,本案患者咽痒、咳嗽、咳白黏痰,乃桔梗汤方证,故用之以开咽利肺。总之,本案治以炙甘草汤合用吴茱萸汤、桔梗汤以暖肝降逆、开咽利肺止咳,三方合用,方证对应,疗效甚佳。

参考文献:

[1] 陈可冀.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2000.

[2] 黄煌.经方100首[M].南京:江苏科学技术出版社,2013:224-225.

[3] 冯世伦.胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2013:163.

[4] 矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].李文瑞,李秋贵,张根腾,等,译.北京:学苑出版社,2011:189.

[5] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,2012:124.

[6] 高静,董良杰.炙甘草汤君药辨析[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2324-2326.

[7] 仝小林.方药量效学[M].北京:科学出版社,2013:322.

(收稿日期:2014-01-29;编辑:梅智胜)

本文来源:中国中医药信息

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