《伤寒论》泻下法浅析

泻下法是通过泻下、荡涤、泻逐作用，将积滞、积水、瘀血、痰结、宿食等有形实邪从后阴排出体外的治疗方法。张仲景在《伤寒论》中有多首泻下的方剂，泻下诸法理法方药悉备，对后世影响深远，目前广泛运用于临床。然细读《伤寒论》发现有关条文比较分散，不便研读，今试将其归纳为泻下八法，每法从其代表方、证浅析如下。

1 苦寒泻下法

对于伤寒邪入阳明，由寒化热，或温病热入中焦，邪热与积滞互结导致肠中燥结，大便不通，胸痞腹满，甚或火邪热毒上扰神明，神昏谵语等痞、满、燥、实具见之阳明腑实证。《素问．阴阳应象大论》曰：“中浦者，泻之于内”，《素问．至真要大论》曰：“留者攻之”、“热者寒之”。张仲景在《伤寒论》中，

承《内经》之理，创制大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等苦寒泻下的方剂以攻积除热，使邪从大便解。三个承气汤均用大黄以荡涤肠胃积热，而以大承气汤攻下之力峻猛，主治痞、满、燥、实、坚具备之阳明热结重证。此方在现代临床医学中，用于治疗急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎等外科急腹症，其疗效已众所公认。“痞满兼燥而未实者”，用小承气汤，“恐伤下焦阴血”；“燥实在下而痞满轻者”，仲景只用调胃承气汤，除去枳朴，“恐伤上焦阳气 ”。这一方法一直为历代医家所珍视，特别是在抢救一些危重病人方面卓有成效，如急性阑尾炎。

2 缓通润下法

适用于因阳明胃有燥热． 而太阴脾阴弱．不能为胃行其津液．使胃肠失于濡润而干燥，致大便干结、小便短数之证，以麻子仁丸主之。《伤寒论．辨阳明病脉证并治》曰：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。因脾津亏损而致大便秘结，故称“脾约”。因无潮热、谵语等症，故不必强攻，润下即可。方中用小承气汤泻肠胃之燥热积滞，取质润多脂之火麻仁、杏仁、自芍、蜂蜜，一则益阴增液以润肠通便，二则甘润可减缓小承气汤攻伐之力，使下而不伤正，每服十丸，以次渐加，意在缓上润下。今以之治习惯性便秘及产后便秘、手术后、外伤后便秘，或用于年老、体弱、小儿、孕妇之津枯便秘，多取良效。

3 攻下逐水法

对于水湿之邪壅盛，随气攻窜，上下充斥，内外泛滥所致之饮停胸胁证，张仲景以十枣汤为主方，《伤寒论．辨太阳病脉证并治下》说：“太阳中风，下

利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”本证是风邪引动水饮的证治。方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，合用能直达水饮结聚之处而攻之，使水邪从大小便去。方中并以大枣之甘，益气护胃，缓和药物毒性，使下不伤正。现代临床常以之治疗渗出性胸膜炎，胸腔积液，肝硬化腹水，肾炎水肿等体质壮实者。本方体弱者应减量，药后得“快利”则用“糜粥自养”，借谷气以养正，使邪去正亦复。

4 逐水破结法

邪热与痰水互结，凝于胸膈，而致胸脘部疼痛的结胸证，其成因有太阳病误下，以致表热内陷与水饮结聚而成者；有虽未经误下，但太阳病不解，邪热内传入里与水饮互结而致者。由于寒热性质不同而使用不同的方法，以下分而述之。

4．1 泻热逐水法：适用于“结胸症、项背强，从胸至腹硬满而痛，手不可近者 其中又根据病情轻重、病位大小不同分别以大陷胸丸、大陷胸汤主之。症见心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结， 日哺小有潮热、脉沉紧，病情为水热互结之重证，以大陷胸汤峻下水热、破其坚结。方中甘遂为泻水逐饮之峻药，大黄、芒硝泻热荡实，润燥软坚，三者配合，使心下水热从大便去。对于心下硬满、疼痛、项强如柔痉者，以小陷胸丸缓下在上之水热。本方由大陷胸汤加白蜜、杏仁、葶苈子而成。既变汤为丸，又制小而服，并有白蜜之甘缓，是以峻药缓攻为用，以攻为和的方法。现代医学中有以此法治疗急性胰腺炎取得良效者 。

4．2 温下逐水法：适用于寒与痰水互结所致的寒实结胸证。此证多为胸腹素有停痰留饮，再感寒邪，致阴寒凝结，气机阻滞不通。《伤寒论．辨太阳病脉证并治下》曰：“病在阳，应以汗解之……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。 (但历代著家认为“小陷胸汤 四字有误，当是“三物白散”为妥。)方中以桔梗，贝母开结消痰，巴豆泻下寒结、祛痰利咽。此方主要作用是泻下寒实、涤痰破结。现代临床扩大了此法治疗范围，用于喉痹、白喉、中风、大叶性肺炎等证。临床应用注意巴豆为大毒之品，宜用霜剂，且服时不宜过量。

5 泻下通瘀法

《素问．阴阳应象大论》云：“血实宜决之。”开泻下通瘀之先河，张仲景继承经义，创制了抵当汤、抵当丸、桃核承气汤治疗下焦邪搏与瘀血互结之蓄血证。三方因病之久暂、病情轻重之不同而用。桃核承气汤用于“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”、“少腹急结之蓄血轻证”。方内含调胃承气汤以泻利，使瘀热从大便去，桃仁破血逐瘀，桂枝通行血脉，以助桃仁。诸药合用，使瘀血下，邪热随瘀而去，病证可愈。至于病情较重，症见少腹满，小便反利，病情较急者，抵当丸主之。方中以水蛭、虻虫直入血络，破血祛瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻下

瘀热。本方用量少，且为丸剂，取其峻药缓攻之义，且药力作用时问长，使瘀结荡涤无遗。大抵当汤则用于下焦蓄血之重证，症见“其人发狂”、“少腹鞭满，小便自利。”此方与大抵当丸药物组成同，只加重了水蛭、虻虫、桃仁的用量，使破血化瘀之力更峻猛，力大功专。现代医学研究证明：泻下通瘀法有增加血管血流量，改善血循环，促进血性包块吸收，加强肠胃收缩，使肠蠕动增加等作用。近年来，有以此法治疗癫狂、肝脾肿大、以及肿瘤等属瘀血实热互结之证者。

6 和解攻里法

若少阳、阳明合病，症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心中痞鞭，呕吐不利，病在少阳，不当用下，因兼阳明里实，故必须表里兼顾。《伤寒论》采用和解少阳、通下里实之法，表里同治，使少阳、阳明之邪得以双解，大柴胡汤主之。因表证未除，以柴胡为君解表，配黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪，芍药、大黄、枳实泻下阳明燥结；大枣安中；如此表里交治，一则和解少阳，一则泻阳明里实，使邪从下解。此方目前临床常用于急性胆囊炎、胆石证、胆道感染、胰腺炎等，有较好疗效。

7 泻下湿热法

本法适用于“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆”之湿邪与瘀热蕴结于里之湿热黄疸。其证乃由于湿热内郁，不得外泻，腑气不通，胆汁不循常道，外溢于肌肤所致。《伤寒论》创制的茵陈蒿汤为治湿热黄疸之第一要方。方中茵陈蒿清热利湿遇黄疸为君；栀子清热除烦，通调水道为臣；佐以大黄泻热逐瘀，使湿热内壅之邪尽从大小便而出。《伤寒论．辨可下病脉证并治》云“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

8 蜜煎通导法

适用于热病后期，邪热已衰，阴液未复，津伤便硬，粪便结于直肠，坠胀不下，欲解不得之证。张仲景制蜜煎及猪胆汁方，于患者欲大便时纳入谷道内，润窍滋燥，导而利之。与现代临床之开塞露有异曲同工之妙。

综上所述，《伤寒论》之泻下法随证而立，制方严谨，疗效显著，为后世对泻下法的研究运用打下基础，值得我们认真研究探索。