“蓝脚趾综合征”-动脉粥样硬化斑块破裂后，发生了什么？
患者为63岁女性，以小腿疼痛性皮肤病变就医。既往病史包括高血压、脑血管疾病、吸烟史。体格检查发现大型结节，坏死性溃疡和网状溃疡。
初步检查显示C反应蛋白水平升高(60mg/L；正常<5)，嗜酸性粒细胞增多(1.26 x109/L，正常0.04–0.4)；以及急性肾损伤，血清肌酐水平为146μmmol/L(正常范围：60~110)，而2个月前为78μmmol/L。尿蛋白/肌酐比值为146 mg/mmol(正常范围：0~30)。抗中性粒细胞胞浆抗髓过氧化物酶抗体升高(10IU/ml；正常范围：0~5)。
患者随后出现脚趾紫绀疼痛(图1a)，增强CT扫描显示胸主动脉弥漫性非钙化粥样斑块。肾活检显示局灶性缺血性肾小球硬化和轻度小管间质炎症，无坏死性病变、新月形病变和动脉炎。
皮肤活检显示真皮小动脉腔闭塞伴胆固醇裂隙(图1b，箭头所指处)，相关内皮细胞肿胀伴反应性炎症浸润，但无血管炎或钙化防御表现。
骨髓过氧化物酶抗中性粒细胞细胞质抗体滴度在发病3个月内自动下降到无法检测的水平。尽管进行了支持治疗，但病人的肾功能恶化、需要血液透析，一年后不幸去世。
动脉粥样硬化斑块破裂后发生胆固醇栓塞，最常发生在侵入性动脉手术后，如冠状动脉造影。
1%-2%的患者(通常是严重动脉粥样硬化患者)也可能自发发生斑块破裂。
胆固醇栓塞可表现为非特异性特征，如发热、体重减轻和炎症标志物升高，类似于系统性自身免疫性疾病的症状。
最初的免疫反应以受影响的小动脉出现中性粒细胞浸润为特征。这些被激活的中性粒细胞脱颗粒和释放细胞质抗原可能产生抗中性粒细胞细胞质抗体。以受影响器官血管阻塞的胆固醇裂隙证实诊断。
但治疗方案以支持性治疗为主，并无有效的治疗手段。
图1皮肤坏死、蓝趾综合征和胆固醇栓塞。(a)患者右胫上部出现坏死溃疡，右脚4、5脚趾出现疼痛紫绀，符合蓝脚趾综合征。(b)苏木精和伊红染色皮肤活检显示真皮小动脉闭塞伴胆固醇裂隙(箭头处)。
参考文献：
Tariq E. Farrah, et al. Antineutrophil cytoplasm antibody positivity, kidney impairment, and cholesterol embolization. [J] Kidney Int. 2021.99(3). 774.DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.08.029.