中山医院病例分享：严重皮肤瘙痒，“透”过现象看本质

2012年，我们科室收治了一例男性患者李师傅（化名），李师傅当时仅43岁，是厂里优秀的技术工人。正值当打之年的中年时期，却由于对慢性肾小球肾炎的诊治不及时，发展为尿毒症，从2012年2月开始在我院开始进行血液透析。李师傅同时还患有高血压，心超显示心包有少量积液。

随着透析年限的增长和透析早期生化指标控制不当，李师傅开始出现继发性甲状旁腺功能亢进症。由于血钙的日趋升高，患者出现血管钙化及严重的皮肤瘙痒，经常彻夜难眠，严重影响了工作和生活，甚至一度对生活丧失了信心。透析时，时常看到李师傅皮肤布满抓痕，精神状态极差。

诊治经过

李师傅2012年入院时，查血钾:5.9mmol/L:血钙:1.89mmol/L;血磷:2.85mmol/L;血iPTH:297pg/ml，诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、肾性高血压、高钾血症。

透析方案为HD每周3次，HDF每2周1次。药物治疗采用碳酸钙+骨化三醇0.25ug/d的治疗方案。透析前四年血钙和血磷都控制在正常范围内，血钙控制在2.24-2.34mmol/L，血iPTH控制在250-350pg/ml，但血磷控制一直不太理想（2.1-3.1mmol/L）。

随着透析年限的增长，李师傅的PTH水平逐渐升高，且持续性的高磷血症给李师傅带来一系列并发症，严重影响李师傅的生活质量。因此在2016年10月决定采用骨化三醇冲击治疗，同时使用醋酸钙降磷，李师傅的血磷和血iPTH水平得到了有效控制，持续性的高磷血症得到了缓解。但随之血钙日趋升高，且血磷和iPTH水平在短暂下降后，很快反弹，血iPTH水平最高达1140pg/ml。且李师傅出现了严重的皮肤瘙痒症状，难以入眠，精神状态极差。同时，彩照检测提示双侧甲状旁腺出现增生（19*10*8mm/14*7*7mm）。

针对这一情况，2017年6月停止骨化三醇冲击，采用西那卡塞25mg qd+碳酸镧1片tid进行干预治疗。经过一段时间后，李师傅的各项生理指标（血清Ca、P、iPTH等）都得到了有效控制。血清iPTH控制在300pg/ml，血清Ca、P也控制在正常范围内。各项并发症得到有效控制，皮肤瘙痒消失，失眠症状消失，精神状态得到极大好转，恢复了往日的开朗和健谈。

然而，各项症状改善后，2018年9月李师傅由于一些原因自行停服了西那卡塞，很快，患者的血清钙、磷、iPTH水平迅速升高，我们在检测中发现了这一情况后和李师傅及家属关于不建议突然停药的因由进行了悉心沟通，他也认识到了自己的鲁莽行为会带来不良后果，于是重新采用了规律使用西那卡塞25-50mg qd，碳酸镧1片 tid，骨化三醇 0.25μg qd的药物治疗方案，经过一段时间的治疗后，iPTH重新控制在正常水平，持续性的高磷血症也再也没有出现，血清钙水平也保持在正常范围内。

目前，李师傅的身体状况良好，无骨折事件或骨骼畸形，无心血管不良事件，每半年随访心超未见瓣膜钙化，复查甲状旁腺彩超，双侧甲状旁腺也没有再进一步增生。整个人仿佛从之前的痛苦获得了新生，身为医护人员的我们真心为他感到高兴。

治疗心得

皮肤瘙痒是透析患者的常见症状，因其不会引起严重损伤，所以往往并不会引起治疗方面足够的重视。然而，看似不起眼的皮肤瘙痒，却会极大地影响患者的生活质量，严重的瘙痒甚至让患者常年无法正常入睡。透过皮肤瘙痒的表象，背后的原因何在？

SHPT是CKD患者常见并严重影响预后和生活质量的并发症之一，与皮肤瘙痒、骨痛、骨折、心血管疾病、死亡等终点事件息息相关；早期重视、早期干预，更早获益，强调的是对钙、磷、PTH的综合管理。以西那卡塞为主的治疗方案可以有效帮助患者更好的控制各项生理指标，抑制甲状旁腺的增生，改善血管钙化和各项临床症状，真真正正地有效改善患者的生活质量。

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