一位慢性乙肝表面抗原携带者的治愈之旅
本文由深圳市第三人民医院 王方 主任医师原创
这一天，患者吴鸣再次来到了肝病科方医生的门诊，第一次是找方医生开化验检查单，这一次是来看结果。
吴鸣是多年的慢性乙肝病毒感染者，40岁，性格偏内向。上高中的时候，吴鸣体检后被发现感染了乙肝，自那以后，他就敏感地感觉到同学们对于他的态度方面有了微妙的变化，毕业后曾经关系还好的几个同学一起聚餐的时候再也没有叫过他，他感到莫名的孤独，并因此更加内向和自卑，经常一个人独来独往。
上大学后，他也因为患乙肝而被学校“特殊照顾”，他们年级患乙肝的同学被分到一个宿舍住。四年大学生活中，乙肝舍友们都因为被另眼相待而倍感自卑和压抑。吴鸣因此把全部的时间和精力都放在学业上了，大学四年他成绩优异，年年拿奖学金，这也是大学生活中唯一让他聊以自慰的地方。
终于熬到毕业了，可是吴鸣和他的舍友们就业、婚恋也因为患乙肝而充满坎坷，直到现在，吴鸣的妻子也不知道丈夫患乙肝的事，吴鸣看病也小心翼翼地怕被妻子知道。他觉得他们夫妻之间缺乏相互信任，属于随时可能分开的那种。
这些年来，吴鸣把全副精力都投入到工作和事业中去了，好在工作和事业没有亏待他，辛苦付出终有回报，他的工作干得非常出色，事业取得了不俗的成就，但是他感觉到自己活得并不畅快。他多么希望有一天，乙肝的帽子能从他头上摘掉啊！
这些年来，他也多次到大医院检查，找知名的专家看过诊。可是每一次医生都告诉他，他这种情况不需要治疗。
吴鸣感觉很绝望，他以为自己可能得戴着乙肝的帽子憋屈地生活一辈子了。
等了1个多小时，电脑叫号系统终于叫到吴鸣的就诊号了，他等前面的患者出诊室后快速进入了方医生的诊室。
方医生示意他在对面坐下，并不看他手里拿的纸质报告单，而是迅速地在电脑系统中将他的化验结果浏览一遍，并且麻利地将主要的检查结果贴到电子病历当中，这是方医生多年来的习惯，在她的门诊复诊的患者中电子病历可以长到10多页。这样她可以在最短的时间内将患者前后的化验检查结果做对照，然后告诉患者疗效情况，鼓励患者坚持治疗的信心。
方医生边看检查单、边写病历，同时将化验检查的一些关键指标向患者做解释：
“你的化验结果挺好的，属于最轻的一种情况，小三阳，HBsAg比较低，只有185IU/L，乙肝病毒用敏感方法没有检测到复制，肝功能正常，谷丙转氨酶只有21IU/L，甲胎蛋白正常，腹部B超无异常，肝脏硬度值（也称肝脏弹性值）也是正常的，属于慢性单纯性HBsAg携带者。”
吴鸣很淡定，问了一句：“那我这种情况需要治疗吗？”
方医生看着患者，笑了笑：“你这种情况，目前可以观察不做特殊处理，有可能一辈子就这样，肝功能持续正常，病毒持续检测不到，病情保持稳定不活动，也不影响日常生活和工作。”
“医生，你的意思是说我的病就不用管了吗？”
“管还是要管的，因为疾病是一个动态变化的过程，现在病情稳定，不代表将来一直稳定，你的病情也有可能再次活动，病毒又开始复制，肝功能出现异常，病情出现活动发展，尤其是经常酗酒、熬夜、过度劳累、服用免疫抑制剂等免疫功能受损的情况下，病情再次活动的可能性就更大了。”
吴鸣继续问，“那病情如果活动的话，会有什么样的不适吗？”
方医生说，“总的来说，肝脏是一个比较沉默的器官。如果肝功能明显异常，病情有明显活动的时候，患者可能会出现乏力、食欲差、恶心、厌油等症状，但也可能没有任何不适症状，如果不检查就发现不了病情在活动，这样就可能会耽误治疗。有些患者多年不复查，等有不适的时候来检查发现病情已经很严重了，就是这个原因。”
“那我需要多长时间复查一次？”
方医生感觉这个患者的逻辑思维能力很强，当了几十年的医生，她很愿意和这种患者多多交流，他们能及时地跟上医生的思路。
“如果出现乏力、食欲差、恶心、厌油等不适症状的时候，要随时来医院就诊。如果没有不适的话，建议至少每半年复查一次。”
“那我的这种情况有可能治好吗？”尽管吴鸣不报什么治好的希望，但是每一次换一个新医生就诊的时候，他都忍不住这样问。
“你的情况超过了目前国际和国内乙肝指南关于抗病毒治疗适应症的范畴。指南建议这种情况可以观察不做处理。”
“那依您的经验，我的这种情况有没有办法治疗？”吴鸣仍然紧追不舍，这也是他多年来看诊养成的习惯，他希望找到一个医生说，他的病情有可以治愈的可能。
方医生认真地看着吴鸣，当医生多年的直觉让她能感觉到患者内心深处的渴望、痛苦和挣扎，她愿意帮助他试一下。
“你的免疫功能还可以，将病毒复制控制住了，HBsAg抗原因此也比较低。如果你特别想要追求治愈、摘掉乙肝帽子的话，我们可以尝试一下长效干扰素的治疗，你的这种情况大概有30-40%的概率能够实现HBsAg阴转，获得临床治愈。”
“那如果追求临床治愈的话，需要治疗多长时间？”
“一般干扰素有效果的话，半年内就会见到明显效果，如果半年内未见到明显效果，就可以考虑停药。如果半年内效果很好，但是HBsAg没有转阴，就要坚持治疗1年，或者更长时间都有可能。在追求临床治愈的过程中，我们可以定目标不定疗程。”
“那一年的治疗费用大概是多少？”吴鸣继续追问。
“干扰素一周打一针，加上化验检查费用一年的花费大概是4万左右。”
“干扰素的费用医保能够报销吗？”
“干扰素属于医保类药物。只要你的医保卡里面有钱就可以使用。”
“听说干扰素治疗副作用很大？”
“是的，干扰素治疗会有一些副作用，但是副作用因人而异。最常见的副作用有发热、肌肉疼痛、疲乏无力，大部分人在打第1针的时候都会出现，第2针以后就逐渐消失了，部分患者可能会出现血细胞降低，需要服用提升血细胞的药物；还有，患者可能会出现掉头发，不过停药后这些症状都会消失的。治疗的过程中一定要遵医嘱，定期复查，及时处理副作用。绝大部分患者都可以顺利完成治疗。”
“医生，我一直觉得乙肝让我的人生失去了很多。我一直梦想着，有朝一日能够将乙肝的帽子摘掉！花多少钱我都愿意，只要有一丝治愈的希望，我都愿意尝试一下。”
“哦，我能理解。另外，干扰素治疗来门诊的次数会比较频繁。如果我前面说的干扰素治疗的费用、副作用和门诊时间，你都可以接受的话，那可以尝试一下，但是我不能保证一定能转阴。当然，干扰素除了有希望让你的HBsAg转阴外，它还具有调节免疫、抗细胞增殖的作用，可以大大降低肝癌的发生几率，所以，从这个角度来讲，你也值得尝试一下。”
“医生，我愿意尝试一下。其实，我也经常通过网络了解关于乙肝方面的知识，也阅读了您发布的乙肝科普文章。对于乙肝，我也算是半个医生了。”好不容易有个医生说他的病情可以尝试治疗，而且治愈概率还不算太低，吴鸣就像抓住了一根救命稻草，当然不愿意放弃了。
看到患者态度如此坚决，方医生也就不多说了，立即为他开了干扰素治疗前的各种化验检查单。
2天后患者的检查结果出来了，没有干扰素治疗的禁忌症。
于是吴鸣开始接受皮下注射干扰素治疗。打第1针后，吴鸣出现了最常见的发热、肌肉疼痛和乏力等症状，在方医生的指导下，这些症状2天后基本消失了。第2针的时候这些症状基本没有再出现。
治疗期间每隔4周，吴鸣都要抽血复查。在治疗的过程中，也出现了外周血细胞的下降，吴鸣感觉有点轻微疲乏无力。方医生给他服用升高血细胞的药物后，血细胞基本维持在一个比较稳定的水平，治疗顺利进行。
第四周复查的时候，血液中的乙肝HBsAg有轻度升高251IU/L，转氨酶也从正常升高到最高162IU/L，吴鸣有点紧张。
方医生解释说，这是因为干扰素治疗后免疫被激活了，免疫使感染的肝细胞破坏增多，因此转氨酶会升高，HBsAg释放也增多了，属于正常现象；只要转氨酶在一个可控的范围内升高一些，反而预示着可能会取得一个好的疗效。
吴鸣听闻此言也就坦然了。
治疗的过程中，转氨酶一直升高达100多，方医生也没有做特殊处理。
至第12周复查的时候，HBsAg有了明显的下降，只有26IU/L。继续治疗至24周的时候HBsAg下降到0.08IU/L。
吴鸣没有想到效果这么好，坚持治疗的劲头更足了。
至32周复查的时候，HBsAg已经转阴性了，只是没有产生保护性抗体。方医生建议他继续治疗，说如果没有产生保护性抗体，停药后有可能复发，HBsAg有可能再次转阳。
吴鸣对于治疗充满信心，每周按时上医院打针从未间断。
治疗至52周复查的时候，表面抗体HBsAb终于开始出现了，虽然滴度比较低，只有8mIU/L，但是毕竟是出现了，转氨酶水平也有了下降的趋势。
吴鸣很激动，感到自己压抑多年的情绪得到了释放，心中蕴藏着一种莫名的激动。
继续治疗的过程中，HBsAb有逐渐升高的趋势，至72周复查HBsAb有48IU/L，转氨酶也恢复正常了。继续坚持治疗至96周的时候，HBsAb升高不明显，一直保持在50-60IU/之间。
方医生说HBsAg转阴后巩固治疗的时间已经超过1年，可以考虑停药了。
于是，吴鸣在坚持治疗2年后遵医嘱停药观察。
至今已经过去一年半了，吴鸣做了多次复查，病情一直稳定，HBsAg一直保持阴性，HBsAb保持在40多，肝功能一直保持正常。
目前，吴鸣的病情仍在定期复查中。
这是方医生多年的临床工作中，众多的获得临床治愈的慢性HBsAg携带者的案例之一。虽然超越了指南建议的适应症范围。但是，临床上我们面对的患者是复杂多样的，患者的需求也是多样的，面对吴鸣这样一个如此渴望治愈、摘掉乙肝帽子的患者来说，超越指南的治疗也是值得临床医生去探索的。
期待在不久的将来，有更好的治疗乙肝的药物上市，疗程更短、副作用更小、疗效更彻底，能够实现短期内治愈不复发。
相信这一天终将到来！
注：文章人物均为化名