综述 | 小脑出血的治疗：手术还是保守？

本文作者：李智奇 复旦大学附属华山医院

研究背景

目前尚无针对治疗小脑出血的随机对照临床研究。自20世纪80年代以来，考虑到脑干受压和增加脑疝风险，特别是在较大的血肿和脑室内受累的患者中，手术清除小脑血肿是首选治疗方法。但是，仅有一些小型研究报道过手术清除小脑血肿与患者预后之间的关系。包括美国心脏协会/美国中风协会指南在内的国际指南建议对直径大于3 cm的小脑血肿进行手术治疗以改善预后；然而，目前尚无确定或否定该建议的确切证据。因此，对于小脑出血还无普遍接受的治疗策略，也没有就这些患者是否、何时以及如何进行手术达成共识。

研究目的

评估小脑出血患者手术清除血肿与功能预后和死亡率之间的关系。

研究方法

对4项观察性脑出血研究的个体参与者数据（IPD）荟萃分析，纳入了2006年~2015年在美国和德国的64家医院接受治疗的6580名患者。比较手术和保守治疗小脑出血对患者神经功能预后和死亡率的影响。

主要结果是在3个月时通过改良Rankin评分[（mRS）最低0分，表示无功能缺陷，最高6分，表示死亡]评估患者神经功能障碍。mRS 0~3分表示预后较好，4~6分表示预后不好。次要结果包括出血后3个月和12个月的生存率。分析包括倾向评分匹配和协变量调整，并使用预测概率法来确定小脑出血治疗相关的阈值。

图1. 研究人群和数据分析流程图

在578例小脑出血患者中，通过倾向评分匹配152例手术清除血肿患者与152例保守治疗患者（平均年龄，分别为68.9和69.2岁；男性占比，55.9％和51.3％；既往抗凝史占比，60.5％和63.8％，以及出血量的中位体积为20.5 cm³和18.8 cm³）。分析后作者发现，与保守治疗相比，手术清除血肿并不能显著改善患者3个月时的神经功能障碍[（30.9％vs35.5％；校正后的优势比（AOR），0.94（95％CI，0.81~1.09），P=0.43；调整后的风险差异（ARD），-3.7％（95％CI，-8.7％~1.2％）]，但可显著提高3个月[78.3％vs61.2％；AOR，1.25（95％CI，1.07~1.45），P=0.005；ARD，18.5％（95％CI，13.8％~23.2％）]和在12个月时[（71.7％vs57.2％；AOR，1.21（95％CI，1.03~1.42）]，P=0.02；ARD，17.0％[95％CI，11.5％~22.6％]的生存率。确定的血肿体积阈值为12~15 cm³，低于该值，手术清除血肿并不能使患者获得较好的功能预后[血肿体积≤12 cm³，30.6％vs62.3％（P=0.003）；ARD，-34.7％（-38.8％~-30.6％）；相互作用P=0.01]，高于该值，则手术治疗可提高患者生存率[血肿体积≥15 cm³，74.5％vs45.1％（P<0.001）；ARD，28.2％（95％CI，24.6％~31.8％）；相互作用P=0.02]。

表1. 不同分组小脑出血患者基线特征

图2. 3个月和12个月时研究组mRS评分的分布

图3. 亚组分析主要结局和次要结局

图4. 干预措施与血肿量的相关性

结论

在小脑出血患者中，与保守治疗相比，手术清除血肿对神经功能改善并无优势。因此，有必要进行多中心的前瞻性研究，以根据血肿量确定手术清除血肿是否能改善神经功能预后和死亡率。

讨论和概要

在欧洲和美国制定的现行指南中建议对血肿直径大于3 cm的小脑出血患者进行手术治疗，转化为体积大约13.5 cm³，与本文中12-15 cm³血肿需手术治疗以提高生存率的结果一致。对血肿量较大的患者而言，手术治疗可以提高生存率，但并不能改善神经功能。这一结果与已发表的减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死临床研究的荟萃分析结果不一致，该荟萃分析除证实手术减压可以降低恶性大脑中动脉梗死患者的死亡风险，还可以改善神经功能预后。造成这种差异可能与小脑独特的神经解剖学特性有关。

未来应该围绕血肿体积、年龄和既往抗凝史等展开前瞻性随机化的临床研究，以确定哪些患者可以从手术中获益。

局限性

首先，这是一篇回顾性IPD荟萃分析，缺少随机化、设盲和手术成功率的统计；其次，倾向评分匹配，无法完全弥补所有治疗偏倚，比如在手术组中的危重病例，就很难在保守治疗组中匹配到合适对照，而在轻症患者中，保守治疗组中血肿更小的患者，也很难在手术组中匹配到合适对照。因此，该研究主要针对中等大小血肿（其最佳治疗方式仍存在争议）的患者；第三，手术清除血肿或脑积水治疗缺乏统一的决策标准，比如，由于缺乏标准化的血肿体积计算方法，纳入的不同研究或不同中心之间，可能高估或低估了实际血肿量，造成无法制定手术清除血肿的决策标准；最后，尽管这项研究纳入的患者相对较多，但亚组分析和比较不同手术策略的样本量仍然太小。

来源 | 华山神经重症