这例 DWI 高信号，不要误诊为脑梗死！
患者朱某某，男，63 岁，因「突发失语，右侧肢体活动障碍 7 小时余」入院。
患者于 2020 年 4 月 30 日 9 ：45 出现出现讲话困难，呼之反应迟钝，不能理解别人讲话，伴有右侧肢体活动障碍，恶心呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色液体，无腹泻，无肢体抽搐及抖动，无双眼上翻，无口角歪斜及抽搐，无大小便失禁，于 14：19 被送至我院急诊，17：00 急诊收住入院。
既往史：6 年前因「车祸脑挫伤导致颅内出血」，行手术治疗；近期无畏寒发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻病史。
患者就诊过程中失语基本恢复，右下肢活动障碍恢复，右上肢活动障碍明显好转。
入院查体：T 36.8℃，P 83 次/分，R 20 次/分，BP 148/87 mmHg，神清，言语流利，口角无歪斜，伸舌居中，右上肢远端及握力Ⅲ级，余肢体肌力Ⅴ级。四肢肌张力无增强，双侧巴氏征阴性，双侧肢体针刺觉无异常，双肺呼吸音粗，无啰音，心率：83 次/分，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，双下肢无浮肿。
急诊头颅 CT CTA 检查：右侧颅骨修补术后，右侧颞额叶软化灶考虑；两侧颈内动脉颅内段钙化斑伴相应管腔稍变窄，余颅内动脉未见明显异常征象。
来源：作者提供
患者入院后考虑急性缺血性脑卒中可能，因静脉溶栓时间窗已过，且无颅内大血管闭塞证据，故予抗血小板聚集，强化降脂，监控血压血糖等处理。
2020 年 5 月 3 日头颅 MRI：1、左侧额顶叶脑皮质信号异常，梗死？2、右侧颅骨部分缺损，右侧额颞叶多发软化灶伴胶质增生；3、两侧侧脑室周围脑白质疏松伴多发缺血灶。
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患者入院后症状明显好转，失语及右侧肢体活动障碍基本消失。
5 月 3 日头颅 MR 检查结束回病房后患者再次出现右侧肢体活动障碍伴失语，查体：意识模糊，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，光反射稍迟钝，无凝视，病理征未引出。
追问病史，患者 6 年前脑挫伤手术后出现四肢抽搐，曾口服抗癫痫药物，后自行停药，抽搐未再发作。考虑癫痫发作可能，临时予地西泮针 5 mg 静推后意识逐渐转清，5 小时后患者语言基本恢复，右侧肢体活动障碍于 24 小时后恢复正常。
结合上述影像及症状和治疗，考虑癫痫——复杂部分性发作可能，故予加用「卡马西平片 0.1 g tid 」口服治疗，此后住院期间患者失语及右侧肢体活动障碍未再发作，住院期间予动态脑电图检查及头颅 MRI 复查。
2020 年 5 月 11 日 24 小时动态脑电图检查：轻-中度异常，背景慢活动增多，左侧颞部偏胜，未见典型癫痫样放电。
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2020 年 5 月 13 日复查头颅 MRI：对比 2020.05.03 片，左侧额顶叶脑皮质信号异常灶基本吸收。右侧颅骨部分缺损，右侧额颞叶多发软化灶伴胶质增生，两侧侧脑室周围脑白质疏松伴多发缺血灶。
来源：作者提供
诊断：癫痫——复杂部分性发作，Todd 瘫痪
患者急性起病，有典型急性神经功能缺损症状，头颅 MRI-DWI 提示高信号，临床上易诊断为急性脑梗死，但该患者头颅 MRI-DWI 高信号沿脑沟脑回走行，不按血管走向分布。
此外，发病后 3 天 MRI 检查 T1WI、 T2WI、FLAIR 序列上仍无亚急性脑梗死影像学改变，住院 10 天后复查头颅 MRI-DWI 高信号基本消失，不符合急性脑梗死后弥散信号演变过程。
完善动态脑电图检查，虽未见尖波、棘波等典型癫痫样放电，但背景慢活动增多，左侧颞部偏多。同时左侧颞部可见中-多量 3～6 Hz，低中波幅慢活动。
结合患者既往有右侧颞部脑外伤，当时存在对冲伤的可能，且当时脑挫伤后出血，有颅脑手术史，故有癫痫发作的病理基础，考虑癫痫发作。病灶位于左侧颞顶叶，定位符合头颅 MRI-DWI 改变、脑电图特征及临床症状。
癫痫发作后早期 DWI 信号强度增高 (ADC 值减低)，目前认为有 2 种可能的机制：①Na /K -ATP 酶泵功能异常，使神经细胞从细胞外摄取 Na 增多，同时伴随水分子内流，ADC 值减低，细胞外间隙减小。②兴奋性氨基酸如谷氨酸盐释放过度，使 Ca2 内流增加，引起神经细胞毒性作用导致细胞损伤 [1]。
Todd 瘫痪最早由法国 Bravais 在 1827 年进行了首例病例报道，继而在 1849 年由伦敦生理学家 Robert Bentley Tbdd 对该现象进行了定义：在癫痫发作后，特别是一侧及某个肢体抽搐的病例，同侧肢体可发生半小时以上、甚至数天 (多小于 1 周) 的瘫痪，但最终会有完好的恢复 [2]。
Todd 瘫痪是可逆性的，因此治疗上以对症支持治疗为主。其病因目前尚不清楚，一般认为是多因素的，如神经细胞递质耗损导致神经元超极化延长、NMDA 受体过度激活导致短暂的运动纤维失活、 抑制性电位以及 Na /K -ATP 酶泵功能异常等 [3]。
临床上癫痫发作后肢体活动障碍易误诊为脑卒中，尤其是不典型癫痫发作。对于起病时间在 4.5 小时内，考虑卒中且符合溶栓治疗指征的，而既往有脑挫伤，颅脑手术以及癫痫病史的患者需格外小心，应仔细询问病史及查体，必要时完善急诊头颅 MRI 及脑电图检查，排除癫痫发作可能。
遗憾之处是该患者未行头颅 MRI 增强和 ADC 序列检查以及腰穿检查，没有进一步排除其他病变，尤其是感染性病变可能。
本文作者：浙江省桐乡市第一人民医院神经内科 孙永兴