拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损 | 骨科在线手机版
拇指末节皮肤缺损在手外伤中较常见，多伴有指骨、肌腱外露，由于其功能重要对其修复从外观、质地、感觉的要求较高[1]。传统方法多采用推进皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣修复或残端修整等。2009年8月～2012年7月，我们应用拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损28例，术后效果较好，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例，男21例，女7例。年龄16岁~53岁，平均为34岁。致伤原因：碾压伤14例，电锯伤8例，皮带绞伤6例。受伤上肢：左17例，右11例。皮肤软组织缺损面积为：2.0cm×1.0cm～5.0cm×3.5cm。均伴有骨或肌腱外露。
1.2手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带止血，并记录止血带使用时间，每隔1h松止血带10min。
受区处理：按急诊手术处理，刷洗创缘，双氧水、生理盐水冲洗，碘伏消毒，创面彻底清创，0.05%洗必泰溶液浸泡创面5分钟，生理盐水冲洗，止血。
手术步骤：测量拇指末节皮肤缺损面积，根据皮肤缺损面积的大小和形状在第一掌骨头的桡侧设计皮瓣，以拇指腕掌关节的桡侧与拇指指间关节桡侧的连线为轴心线，以拇指近节中段桡侧为旋转点，旋转点与拇指皮肤缺损创面之间的距离为蒂部长度，创面与皮瓣间成锯齿切口。沿设计线切取皮瓣，达伸肌腱膜的浅面，蒂部带宽约1.0cm筋膜蒂，将拇指桡侧指背神经及其营养血管、指背静脉包含在皮瓣的血管蒂内。将皮瓣沿拇短伸肌腱桡侧缘自深筋膜层向远端掀起，游离至拇指近节指骨颈水平处，注意不要剥离过多，以免损伤拇指桡侧指固有动脉背侧支的血管交通吻合，形成岛状皮瓣[2]。松止血带观察皮瓣血运，待皮瓣红润、血供恢复后，切开旋转点至皮肤缺损创面皮肤形成皮下隧道，将皮瓣转移修复拇指末节皮肤缺损创面，分离供区皮肤后直接拉拢缝合。如供区不能直接拉拢缝合，取上臂远端内侧皮片植皮。
1.3术后处理
抬高患肢，常规应用解痉、抗炎药物，若皮瓣肿胀张力大、静脉回流障碍，可拆除部分缝线以改善血循环。术后1周开始适当功能锻练，术后2周拆线。
2 结果
28例皮瓣全部成活，术后供受区伤口均一期愈合，随访2 ～10个月，皮瓣色泽红润、质地柔软，外观自然、不臃肿、指端饱满，两点辨别觉5～12mm，供区外观及功能无明显影响。经功能锻炼后，指间关节及掌指关节活动均基本正常，无瘢痕挛缩影响功能等并发症。
图1 术前创面
图2 皮瓣切取
图3 皮瓣修复
图4 术后1周
3 讨论
3.1应用解剖
皮瓣的血管：该皮瓣以拇指桡侧指背神经的营养血管为轴心血管。桡神经浅支在桡骨茎突上方处从肱桡肌与桡侧伸腕肌之间浅出深筋膜，下行分内、外侧支，外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第1掌背皮神经。拇指背桡侧皮神经行走腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡背侧至甲根部[3]。
3.2手术适应症
该术式适合于修复拇指指尖、指腹和指背皮肤缺损创面，伴有骨或肌腱外露。
3.3该皮瓣的优点
该皮瓣面积最大可达5.0cm×3.5cm。其优点：(1)供区在手掌桡背侧，不损伤其它手指及患指，供区与受区皮肤色泽、质地较接近，术后外形较美观；(2)拇指桡侧指背神经营养血管解剖位置较恒定，血运可靠，抗感染能力强，成活质量高；(3)术后不需外固定，可早期行功能锻炼，有利于患肢各关节功能的恢复；(4)可供切取的面积较大，可最大限度保留患指的长度；(5)手术操作相对简单，不需二期断蒂，大多数不需二期行皮瓣修整；(6)皮瓣供区一般可一期直接缝合，必要时可全厚皮移植，可推广性强。
3.4注意事项
(1)应用止血带，于无血状态下手术，否则术区出血影响手术视野，容易损伤神经营养血管；(2)在切取皮瓣时一定要小心仔细，避免损伤血管，在解剖暴露皮瓣血管蒂时，不必将动脉全部游离以免损伤，蒂部带宽约1.0cm筋膜蒂，形成动脉筋膜蒂，可保证皮瓣的血供及静脉回流；(3) 解剖层次在伸肌腱膜浅面，注意保留肌腱旁组织，以便游离植皮覆盖供区成活；(4)皮瓣供区至皮肤缺损创面处切口要呈“锯齿”状，血管蒂两侧应尽量宽敞，以免血管蒂受压，影响皮瓣血液循环，并防止术后瘢痕挛缩；(5)缝合皮瓣时张力不可过大，否则将影响皮瓣的血运，发生坏死[4]；(6)受区需清创彻底，充分止血，防止皮瓣下方出现血肿，影响皮瓣血运及伤口愈合。
参考文献
[ 1 ]刘泽，冯殿毅，张新军.大鱼际逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指远端软组织缺损[J].实用手外科杂志，2009，23（1）：51-52.
[ 2 ]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.541-542
[ 3 ]郑和平，徐永清，张世民，等.皮神经营养血管皮瓣[M].天津：天津科学技术出版社，2006.106
[ 4 ]朱文华，刘敏峰，缪玉龙，等.手指皮神经营养血管皮瓣修复末节皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2012，26（1）：33-34.