［病例讨论］（24）1例桥本甲状腺炎的治疗

时间：2019-8-14

参与人员：若光医学研究中心团队成员

王艳宏 辽宁省凌源市妇女儿童医院

王老师，有位患者半个月前因胚胎停育三次来就诊。甲状腺相关化验如下图一。患者自述乏力，我给了硒酵母片和人参败毒散14天，症状没有改善。今日复查甲状腺相关化验如下图二，我给加了每天1/4片优甲乐。

图一

图二

王若光 若光医学研究中心

甲状腺细胞破坏明显，建议可以用强的松压制，

中药要调整处方，目前甲功情况不要用优甲乐。患者BMI（体重指数）是多少？

王艳宏 辽宁省凌源市妇女儿童医院

体重指数是25千克/平方米。我看FT4低就给开了优甲乐。中药处方怎么调整呢？患者每天晚上带孩子睡不好觉，所以每天都想睡觉，还乏力。

王若光 若光医学研究中心

目前主要是炎症太重了，稳定炎症才能控制甲亢。强的松可以15mg/d，连续2周，但由于体重指数高，可以用逐渐减量至10mg/d的方法，连续2周，再5mg/d维持，总疗程3个月。配合辅酶Q10+谷胱苷肽片，硒酵母片也加量。如果开了优甲乐，那就用吧。配合中药很重要，以利于减少强的松的用量，我再调整中药处方发给你，你把舌苔发给我。目前建议适当控制碘摄入。

王艳宏 辽宁省凌源市妇女儿童医院

经您指点我清晰了。那患者如果体重指数正常，强的松也是这样用吗？还是小剂量就能维持三个月呢？

王若光 若光医学研究中心

体重指数不超标时，剂量可以再加，并可维持更久。这个水平的抗体指标，如果体重不超标，没有钙质缺失等，可以30~40mg/d。但激素使用顾虑多，需要几个方面没有禁忌为妥。

李荔 北京嘉禾妇儿医院

王老师，桥本甲状腺炎这个激素治疗我理解了。那句“才能控制甲亢”是什么概念呢？我看到第二张化验单显示为桥本甲减，您指桥本甲状腺炎早期都是甲亢状态吗？

王若光 若光医学研究中心

是的，甲状腺炎是典型的结缔组织病，不断破坏甲状腺单位，持续释放甲状腺素，早期造成甲亢，最后甲状腺单位全部被破坏，导致终生甲减。

王艳宏 辽宁省凌源市妇女儿童医院

王老师，如果只吃强的松，不喝中药能降下来吗？如果喝中药，还需要多长时间呀？

王若光 若光医学研究中心

心态和科学，坚持和严谨很重要。有的患者甲状腺抗体6000IU/ml以上，我没有用强的松，全是中药，效果也很好。

王艳宏 辽宁省凌源市妇女儿童医院

太感谢王老师了，受益匪浅！

桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

患者血中可以检出高效价的抗甲状腺抗体，因此是一种自身免疫性疾病，同时容易合并其他自身免疫性疾病，如Graves病、自身免疫性Addison病、恶性贫血、萎缩性胃炎、胰岛素依赖性糖尿病、系统性红斑狼疮等。

本病多见于中年人，但任何年龄均可累及。起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛。早期仅表现为抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和（或）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性，没有临床症状，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，称为桥本甲亢，晚期出现桥本甲减，少数呈粘液性水肿。

桥氏三阶段：1）早期（甲亢期），2）中期（甲亢甲低并存期），3）晚期（甲减期）。

诊断要点：1）甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病。2）血清TPOAb、TGAb滴度明显升高（>50%），可基本确诊。3）临床表现不典型者，需抗体滴度连续二次≥60%，同时有甲亢表现者需抗体滴度≥60%持续半年以上。

治疗：甲状腺激素制剂（甲状腺片或左旋甲状腺素片）、抗甲状腺药物（丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑）、肾上腺皮质激素（强的松等）。