▲王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。现病史：患者于半年余前无明显诱因出现心悸、胸闷，休息后可缓解，于2018年12月7日查24小时心电图示：1.窦性心律，2.间歇性一度房室传导阻滞，3.二度窦房阻滞，4.心室停搏，由于患者年轻，不太在意身体问题，故未予重视和治疗。近半年来，上述症状时有发作，一直未在意。3天前患者无明显诱因心悸再次发作，伴胸闷，经休息后症状缓解不明显，故于2019年6月20日首次就诊于王清海教授名老中医专家门诊。
【首诊证候】
初诊时症见：患者神清，精神一般，心悸，胸闷，伴气短，鼻塞流涕，自觉咽中有痰，眼睑沉重，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，大小便可。
查体：舌质暗红，苔薄白，脉弦细；听诊：双肺呼吸音清，心率约65次/分，律不齐。辅助检查：心电图示：窦性心律，右室面电压增高，一度房室传导阻滞，二度二型房室传导阻滞。
【辨证论治】
中医诊断：心悸（气血不足证）。
西医诊断：心律失常，一度合并二度II型房室传导阻滞。熟党参20g，白术10g，黄芪30g，茯苓20g，丹参20g，川芎10g，熟地黄20g，白芷15g，辛夷10g（包煎），蜜麻黄6g，炙甘草10g，7付水煎服，日一剂。
二诊（2019年6月27日）
患者服药后胸闷明显好转，心悸近一周只发作一次，气短症状较前有所减轻；少寐多梦；舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。
辅助检查：心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞。
患者症状减轻，病情好转，但睡眠不佳，故于上方加柏子仁20g。
处方：熟党参20g，白术10g，黄芪30g，茯苓20g，丹参20g，川芎10g，熟地黄20g，白芷15g，辛夷10g（包煎），蜜麻黄6g，炙甘草10g 柏子仁20克，7付水煎服，日一剂。
三诊（2019年7月4日）
患者自我感觉良好，无心悸心慌，无胸闷，睡眠、饮食、二便均可，舌淡，苔白，脉弦。上方去麻黄，加郁金20克以巩固之。
处方：熟党参20g，白术10g，黄芪30g，茯苓20g，丹参20g，川芎10g，熟地黄20g，白芷15g，辛夷10g（包煎），郁金20克，炙甘草10克，柏子仁20克。
房室传导阻滞是指心电在房室结内传导受阻，导致窦房结内的心电激动不能及时下传至心室的一种心律失常，临床一般分为一度、二度、三度三种类型。其中若部分来自心室的激动不能下传，称为二度；二度Ⅱ型以上房室传导阻滞被称为高度房室传导阻滞，临床上患者会感觉有“偷停”现象，或者伴有头晕、乏力、个别情况下会引起晕厥、甚至猝死。西医对本病的治疗主要是纠正病因、对症治疗，严重者安装永久起搏器。本病属中医学心悸、胸痹、眩晕、迟脉症范畴，是以持久的脉博缓慢为主，伴有心悸、胸闷、气短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、甚至晕厥等为特征的一类病证。本病的发生主要在心，与脾、肾有关，常与体质虚弱、外邪入侵、饮食失调、劳倦过度、久病失治等因素有关。如《内经》所说:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”《伤寒论》曰:“伤寒脉结代,心动悸”。本病患者为中年女性，身为公务员，工作繁忙，优思劳累耗伤心脾，脾气不足则机体正气化生乏源，故临床可见乏力、纳差之症状；心气耗伤则心悸、胸闷、气短。故临床选用归脾汤加减化裁治疗，可以达到益气健脾、养心安神之功效。方中以党参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；茯苓、丹参加强安神；熟地补血滋阴，以补先天之本；加以川芎行气活血；考虑患者鼻塞流涕，加辛夷、白芷宣通鼻窍，蜜麻黄宣肺解表。二诊时患者多梦，考虑心血不足则血不养神，故加柏子仁养心安神。如此随证治之，巩固治疗月余，现患者病情稳定。由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：王清海 广东省第二中医院主任中医师】
