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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2021年3月 第37卷 第3期
作者姓名：霍格格1， 常 颖2， 陈 叙2
通讯作者：陈叙
作者单位：1.天津医科大学；2.天津市中心妇产科医院、天津市人类发育与生殖调控重点实验室
基金项目：天津市重大疾病防治科技重大专项：胎儿非整倍体无创产前检测结果准确性干扰因素的研究（18ZXDBSY00230）
摘要：目的 探讨第二产程使用经会阴超声（transperineal ultrasound，TPS）指标进展角度（angle of progression，AOP）和头-会阴距离（head–perineumdistance，HPD）预测分娩方式及分娩时长的价值。方法 选取2019年7月1日至9月30日在天津市中心妇产科医院足月单胎初产妇共279例。于阴道检查确认宫口开全时采用经会阴超声测量AOP和HPD。记录测量时间及分娩结束的时间，追踪其分娩结局，依据是否自然分娩分为A、B两组，分析AOP和HPD预测自然分娩的效能。以AOP、HPD中位数（M）进行分组，比较组间阴道分娩率及分娩时长的差异。结果 266例产妇被纳入最终分析：（1）AOP和HPD预测自然分娩的ROC曲线下面积分别为0.870和0.884，最佳截断值分别为124.68°和4.66 cm（P均＜0.001）。（2）AOP（M）=135°，AOP≤135°组与AOP＞135°组自然分娩率比较，差异有统计学意义（94.57% vs. 100%，P=0.017）；HPD（M）=4.0 cm，HPD≤4.0 cm组与HPD＞4.0 cm组自然分娩率比较，差异无统计学意义（100% vs. 95.45%，P=0.058）。（3）AOP≤135°组、AOP＞135°组的中位分娩时长分别为70min和47 min，差异有统计学意义（χ2=52.728，P=0.000）；HPD≤4.0 cm组、HPD＞4.00 cm组的中位分娩时长分别为47 min和66 min，差异有统计学意义（χ2=37.067，P=0.000）。结论 第二产程使用经会阴超声测量AOP、HPD对分娩方式及分娩时长均有良好的预测价值，可以协助分娩管理。关键词：经会阴超声；产程进展；分娩方式；分娩时长；预测
分娩方式和分娩时长是医生、助产士及产妇都非常关心的问题，一直以来，试产是判断产妇能否阴道分娩的唯一办法，产程中依赖医生及助产士不断地对产妇进行阴道检查，以实时地判断胎方位，评估先露下降，当产程进展失败实施器械助产或转为剖宫产时，产妇往往经历了长时间的试产过程。疼痛、疲劳及对随之而来剖宫产的恐惧往往会给孕妇带来很大的心理伤害。近年来，使用超声监测产程逐渐受到人们的关注，其准确性、可重复性及产妇的接受度均高于阴道检查。随着研究的深入，越来越多的证据显示，超声指标与分娩方式及分娩时长密切相关，因而使用超声可以预测分娩方式及分娩时长，从而更好地协助管理产程。本文的目的是探索第二产程使用经会阴超声预测分娩方式及分娩时长的价值。
1.1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）初产妇。（2）足月单胎妊娠。（3）头先露。（4）具有阴道分娩意愿。（5）经阴道检查确认宫口开全。（6）临床资料完整。排除标准：（1）胎儿先天性结构畸形。（2）母体自身因素不宜继续试产。（3）继发性宫缩乏力，积极纠正无法逆转。1.1.2 分组情况 根据纳入与排除标准，募集2019年7月1日至9月30日在天津市中心妇产科医院住院进行阴道分娩的279例初孕妇作为研究对象，其中自然分娩259例，未自然分娩20例（胎吸助产18例，其中第二产程延长行胎吸助产术5例，胎心率异常者11例，可疑绒毛膜羊膜炎2例；剖宫产2例，1例因持续性枕横位，另1例因产程延长产钳助产失败）。由于因胎心率异常和可疑绒毛膜羊膜炎者为尽快结束分娩行胎吸助产与本研究目的无关，故在结果分析时排除。最终纳入本研究结果分析共计266例产妇，自然阴道分娩259例，为A组，因产程因素胎吸助产5例、剖宫产2例，共7例，为B组。本研究获天津市中心妇产科医院医学伦理委员会批准（批号：2019KY049），所有研究对象均签署知情同意书。1.2.1 数据收集人员 数据的收集过程由一名工作年龄3年的超声科医生A，和一名住院医师级别产科医生B，共同完成。超声科医生A负责胎方位的确定与进展角度（angle of progression，AOP）和头-会阴距离（head–perineum distance，HPD）的测量，产科医生B负责超声数据的记录与产妇分娩信息的收集、记录和最终数据分析。产科干预的决策由主任医师评估确定，子宫颈口开全由工作年龄3年以上的助产士或主任医师阴道检查确定。助产士和主任医师对超声测量数据不知情。1.2.2 仪器与测量方法 数据收集过程所使用超声诊断仪为美国GE 公司VolusonP8，探头型号4C-RS。孕妇平卧于待产床上，排空膀胱，首先经腹部扫描判断胎方位，将探头置于耻骨联合上方，取横切面观察胎儿眼眶或者脑中线与母体骨盆之间的方位关系，必要时旋转探头取纵切面观察胎儿脊柱及肢体，判断胎方位。然后嘱产妇屈髋屈膝，碘伏棉球消毒会阴2遍，无菌手套包裹探头，于孕妇宫缩间期平静呼吸时置于小阴唇间，取矢状切面，清晰显示耻骨联合长轴及胎头轮廓时，采集图像。旋转探头90°，取横切面，清晰地显示胎头轮廓时采集图像。离线测量AOP［即会阴矢状切面下，经耻骨联合下缘与胎头先露部颅骨轮廓作切线，此线与耻骨联合长轴的夹角（图1）］和HPD，即经会阴横切面下，胎头颅骨光环最低点到会阴的最短距离（图2）。所有指标均测量2次，取平均值并记录测量时间。
1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验；采用受试者工作曲线（ROC曲线）判断研究指标的预测效能；分娩时长的组间比较采用Kaplan-Meier法（Log-rank检验），未自然分娩人群的分娩时长为删失值（censor）。P＜0.05为差异有统计学意义。2.1 一般特征分析 研究人群年龄（28.06±3.05）岁；孕周中位数39.86周；BMI 27.68±3.94；新生儿出生体重（3369±359）g；自然临产157例（59.02%），足月催引产109例（40.98%），分娩镇痛227例（85.34%），产后出血22例（8.27%）。A组和B组间分娩孕周、妊娠期高血压疾病占比及1minApgar评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄、BMI、妊娠期糖尿病占比、妊娠晚期引产率、分娩镇痛率、新生儿性别及5min Apgar评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 经会阴超声预测分娩方式 A组和B组超声指标AOP、HPD进行比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。组间胎方位比较，差异无统计学意义（χ2=1.615，P=0.204）。见表2。
AOP预测阴道分娩的ROC曲线下面积为0.870，敏感度82.24%，特异度85.71%，最佳截断值124.68°（P＜0.001）；HPD预测阴道分娩的ROC曲线下面积为0.884，敏感度79.54%，特异度85.71%，最佳截断值4.66cm（P＜0.001）。见图3。
2.3.1 AOP、HPD不同组间一般特征对比 以AOP和HPD中位数进行分组，比较两组间一般资料，AOP≤135°组与AOP＞135°组BMI比较，差异有统计学意义（P=0.042）。见表3。
HPD≤4.0 cm组与HPD＞4.0 cm组年龄、BMI比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。各分组间孕周、妊娠合并症和并发症发生率、妊娠晚期引产率及分娩镇痛率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。
2.3.2 AOP、HPD不同组间自然分娩率的比较 AOP≤135°组与AOP＞135°组的自然分娩率比较，差异有统计学意义（94.57% vs. 100%，P=0.017）；HPD≤4.0 cm组与HPD＞4.0 cm组自然分娩率比较，差异无统计学意义（100% vs. 95.45%，P=0.058）。见表5。
2.3.3 AOP、HPD不同组间分娩时长的比较 AOP≤135°组的中位分娩时长（即50%孕妇已分娩的时间）为70 min；AOP＞135°的中位分娩时长为47 min，两者比较差异有统计学意义（χ2=52.728，P=0.000）；HPD≤4.0 cm组的中位分娩时长为47 min；HPD＞4.00 cm组的中位分娩时长为66 min，两者比较差异有统计学意义（χ2=37.067，P=0.000）。即AOP越大、HPD越小，分娩时间越短。见图4。
近年来，越来越多的研究证实了阴道检查的主观性、不准确性，而阴道检查结果依然是临床工作中进行决策的主要依据，因此，若判断错误，可能会造成不良的母儿结局。2018年国际妇产科超声协会发布的产时超声指南［1］肯定了超声在协助管理产程当中的作用。研究认为，第二产程中剖宫产与产后出血、发热、切口感染、新生儿羊水粪染、高胆红素血症等不良妊娠结局相关［2］，再次妊娠早产风险也会上升［3］，而器械助产同样可能会引起各种母儿并发症。因此，第二产程中顺利阴道分娩是医生、助产士及产妇共同的心理期望。若能在产程初期获知第二产程中孕妇难产的风险，将有助于医师及早的做出决策，并积极干预，或可改善分娩结局。3.1 经会阴超声预测分娩方式 关于第二产程中使用经会阴超声预测分娩方式的研究展现了良好的预测效能，Marsoosi等［4］发现，第二产程初期AOP ≥113°与90.8％的阴道分娩相关，该结果包括器械助产；Ciaciura-Jarno等［5］报道，在宫口开全时，所有AOP≥126°的产妇最终均自然分娩；Kameyama等［6］证明，宫口开全时，AOP预测阴道分娩的最佳截断值为146°（敏感度78.6%，特异度75.0%），Bibbo等［7］的结论与之类似。本研究发现，宫口开全时，AOP预测阴道分娩的ROC曲线下面积为0.870，最佳截断值为124.68°；HPD预测阴道分娩的ROC曲线下面积为0.884，最佳截断值4.66 cm。以中位数进行分组比较发现，AOP＞135°组的产妇全部阴道分娩，AOP≤135°组的自然分娩率为94.57%，两者比较差异有统计学意义（P=0.017）；与此类似，HPD≤4.0 cm组的产妇全部阴道分娩，HPD＞4.0 cm组的阴道分娩率为 95.45%，但两者比较差异无统计学意义（P=0.058），而程娟娟等［8］的研究显示第二产程HPD≤4.0 cm组与HPD＞4.0cm组阴道分娩率的比较，差异有统计学意义（P=0.022），纳入人群及测量时间的差异或许是导致本结果与之不同的原因，需要进一研究。3.2 经会阴超声预测分娩时长 经会阴超声指标AOP和HPD与产妇的分娩时长密切相关，李佳等［9］在第一产程不同时段测量AOP、HPD等指标，发现AOP越大，HPD越小，产妇的分娩时长越短；Yonetani等［10］的研究认为初产妇第二产程初期AOP≥160°往往在2 h内分娩；Ghi等［11］研究以四分位数进行分组，比较不同组间分娩时长的差异发现，AOP越大，HPD越小，分娩时长越短，差异有统计学意义。本研究结果显示：AOP≤135°组的中位分娩时长为70 min，AOP＞135°组的中位分娩时长为47 min；HPD≤4.0 cm组的中位分娩时长为47 min；HPD＞4.0 cm组的中位分娩时长为66 min，差异均有统计学意义（P均=0.000），与既往研究结论相符，即AOP角度越大，HPD越小，分娩时长越短。综上所述，第二产程中经会阴二维超声测量产程进展参数对分娩方式及分娩时长均有良好的预测价值，可协助分娩管理 。AOP角度越大，HPD数值越小，自然分娩的概率越大，分娩时长越短［12］。AOP较小或HPD较大应密切监测产程进展，适当积极干预，保障母婴安全。本研究为小样本数据，尽管显示了AOP和HPD与产妇分娩方式和分娩时长密切相关，但未给出如何依据该超声指标决定分娩方式。因此，进一步的研究应集中于如何使用超声干预分娩方式，以及是否能够改善分娩结局方面。
