基于循证医学经方治疗痛经证治规律的研究
《伤寒杂病论》 为医圣张仲景所撰， 是一部理法方 药完备的方书， 书中所蕴含的辨证论治思想开创了中 医临床论治疾病的先河， 因此被后世医家视为中医四 大经典之一。书中所载方剂， 组方严谨， 选药简炼精 当， 疗效卓著， 被称为经方， 具有极高的临床实用性， 为 后世医家所推崇。自古至今， 擅用经方者无一不是临 床大家， 由此便可略窥一二。然而由于经方组方药味 多十分简炼， 少则一二味， 多则七八味， 故而临证运用 时对于方证病机的掌握就有较高的要求， 难以圆机活 法运用自如， 因此推崇者大有其人， 而真正善用者却不 多。且随着后世方剂的增多， 医家在临证时可选择的 范围变的更加宽泛， 以致时方后来居上而经方的运用 则逐渐没落。经方立意明了， 方证病机前后呼应， 故而 疗效卓著而经久不衰。正如徐大椿所言 : “至张仲景 先生， 复申明用法， 设为问难， 注明主治之证， 其《伤寒 论 》 《金匮要略》 ， 集千圣之大成， 以承先而启后， 万世 不能出其范围， 此之谓古方， 与《内经》 并垂不朽 者。 ” ［1 ］ 徐氏此论， 确为肯綮之言。 中医学对于妇科痛经一证认识较早， 对于本病的 治疗也较成熟 。《伤寒杂病论》 中即有对于妇科疾病 的专篇讨论。通过现代循证医学的回顾性研究发现， 有很多经方对于本病有较好的疗效。由于现行中医妇 科学教材在治疗痛经时未采纳任何经方， 故希望通过 本次研究充分挖掘经方治疗本病的加减运用规律， 以 广其用， 以期开拓临床思路和提高临床疗效， 并补教材 未备之处。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
基于课题组前期的研究结果《伤寒论》 方循证医 学疾病谱 ［2 ］ 和 《伤寒论》 方临床防治优势病证谱 ［3 ］ ， 及 《金匮要略》 方循证医学疾病谱和《金匮要略》 方临床 防治优势病证谱四个数据库为资料来源， 归纳出《伤 寒杂病论》 方高频病证谱。
1. 2 研究方法
以计算机检索为主， 检索的数据库包括中国知网 ( CNKI) 、 中国生物医学文献数据库( CBM) 、 维普中文 科技期刊全文数据库( VIP) 和万方医药期刊数据库 ( WF) ， 并辅以手工检索， 尤其是未找到电子版全文的 文献。检索关键词或主题词为《伤寒论》 与《金匮要 略》 方的方名， 如 “桂枝汤 ” “百合知母汤” 等， 时间截止 到 2015 年 12 月 31 日。纳入国内所有涉及 《伤寒杂病 论》 方的临床研究文献和个案经验文献， 并排除重复 检出或发表的文献， 理论探讨、 实验研究、 综述等文献。 再对各方剂的临床研究文献和个案经验文献进行信息 采集， 建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集 表， 内容有标题、 作者、 期刊、 时间、 病症/证规范病名、 国际疾病编码、 所属系统等一般情况， 最后进行数据统 计， 形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文 献病证谱。再在此病证谱的基础上， 进行逆向研究， 以 各系统疾病为出发点， 如本文痛经所属的泌尿生殖系 统疾病， 总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病 论》 方， 做出各系统疾病的方剂谱。在方剂谱的基础 上进行进一步的深度挖掘， 充分探讨在现代临床环境 下经方治疗痛经的证治规律。
1. 3 纳入标准
纳入上述《伤寒杂病论》 方高频病证谱中， 属于 《中医妇科学》 ( 新世纪第 2 版) ［4 ］ 、 《妇产科学》 ( 第 8 版) ［5 ］ 两书范畴内的泌尿生殖系统疾病， 选取其中的痛 经( 非继发) 一病进行研究。
1. 4 数据提取
采用 Excel 2010 建立 《痛经临床信息采集表 》 《痛 经个案信息采集表 》 《经方治疗痛经主要加味药物信 息表》 ， 内容有标题、 作者、 期刊、 时间、 病症/证、 规范 病名、 国际疾病编码、 所属系统、 药物频次、 性味归类等 一般情况。
2 结果
本研究纳入疾病包括: 痛经( 未特指) 、 痛经( 原发 性) 、 痛经( 膜样痛经) 、 痛经( 顽固性) 、 痛经( 青春 期) 。 《伤寒杂病论》 治疗痛经方剂谱见表 1 ～ 表 3。
表 1 痛经临床研究文献方剂谱( 运用频次为 5 次及以上) 信息表
序号 方剂名称 频次 序号 方剂名称 频次
1 温经汤 93 5 芍药甘草汤 14
2 桂枝茯苓丸 28 6 四逆散 9
3 当归芍药散 22 7 吴茱萸汤 8
4 当归四逆汤 16
表 2 痛经个案经验文献方剂谱( 运用频次为 9 次及以上) 信息表
序号 方剂名称 频次 序号 方剂名称 频次
1 当归芍药散 55 6 吴茱萸汤 22
2 温经汤 54 7 乌梅丸 15
3 当归四逆汤 54 8 桂枝汤 13
4 四逆散 48 9 芍药甘草汤 12
5 桂枝茯苓丸 38 10 小柴胡汤 10
3 文献分析
根据辨证论治的原则， 痛经可归属到不同的中医 病证中， 因此在临床实践中， 经方的运用也较为广泛。 此次研究发现用于治疗痛经的经方达 49 首， 其中主要 的高频经方依次为温经汤 147 次、 当归芍药散 77 次、当归四逆汤 70 次、 桂枝茯苓丸 66 次、 四逆散 57 次、 吴 茱萸汤 30 次、 芍药甘草汤 26 次、 乌梅丸 15 次、 桂枝汤 15 次、 小柴胡汤 13 次。主要加味药物属性类别依次 为理气药、 活血化瘀药、 补虚药、 温里药、 止血药等。
表 3 主要加味药物属性类别及高频药物( 排名靠前且频次较高) 信息表
评价项目 频次 评价项目 频次
理气药
香附 206 川楝子 48
乌药 86
活血化瘀药
延胡索 182 川芎 91
益母草 100
补虚药
当归 124 甘草( 生、 炙) 46
温里药
小茴香 87 吴茱萸 61
止血药
艾叶 68
3. 1 高频经方解析
本次研究发现临床上用于治疗痛经的 10 个高频 经方主要包含《金匮要略》 中温经汤， 当归芍药散， 桂 枝茯苓丸等 3 个 ; 《伤寒论》 中当归四逆汤， 四逆散， 吴 茱萸汤， 芍药甘草汤， 乌梅丸， 桂枝汤， 小柴胡汤等 7 个。
3． 1． 1 散寒逐瘀主以温经汤与桂枝茯苓丸 中医妇 科学将痛经分为五个基本证型， 其中以血瘀为主的有 两个， 分别为气滞血瘀证， 治以膈下逐瘀汤加减; 寒凝 血瘀证， 治以少腹逐瘀汤加减( 或温经散寒汤) 。经方 的循证医学研究发现， 温经汤 ［6 ］ 与桂枝茯苓丸 ［7 ］ 对于 血瘀型痛经有较好的临床疗效。且痛经为温经汤病证 谱内的主要高频病症。此二方俱主血瘀之证， 一偏重 于温经散寒， 一偏重于行气逐瘀。温经汤是治疗冲任 虚寒夹有瘀血而致崩漏的主方。以妇人年已五十， 冲 任皆虚， 天癸当竭， 地道不通。因旧有半产， 瘀血停聚 未散， 加之风寒之邪客于胞宫， 以致新血不生， 阴血亏 虚， 冲任不荣， 故有唇口干燥、 五心烦热、 少腹急满等 证。其方经寒者温之以吴茱萸、 生姜、 桂枝; 血瘀者行 之以桂枝、 丹皮; 血虚者益以当归、 芍药、 川芎、 阿胶; 且 多用人参、 麦冬、 甘草、 生姜、 半夏以助脾胃之气， 盖因 瘀久者荣必衰， 且新血之生亦赖乎中焦之气。本方散 寒逐瘀兼以补正， 医家多认为本方为崩漏所设， 然对于 寒凝血瘀证之痛经实有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病 而致妊娠下血证。盖以宿癥瘀血阻碍， 血不归经以养 胎， 而溢于脉外， 则漏下不止。方取桂枝、 茯苓益心脾 而调气， 丹皮、 桃仁、 芍药活血而消癥， 以丸剂常服， 自 无攻伐太过伤胎之虞。本方虽为安胎所设， 实为活血 化瘀， 缓消癥积之剂。研究显示， 本方可主治多种妇科 疾病， 尤以实质性病变为主， 如子宫肌瘤、 卵巢囊肿等。 然而对于瘀血阻滞之痛经应用本方亦有较好的疗效， 盖因病症表现虽然不一， 但病机相同， 异病同治， 正显 中医之妙。
3． 1． 2 血水同调需予当归芍药散 “妇人腹中诸疾 痛， 当归芍药散主之。 ” 本方是张仲景专为疗妇人多种 腹痛症所设， 是一张血水同调的方子。仲景有“血不 利则为水” 之论， 又明言“妇人则经水不通， 经为血” 。 盖血不利轻者则为血滞， 重者则为血瘀， 血分水分常互 相影响 。《金匮要略》 云 : “问曰: 病有血分水分， 何也? 师曰: 经水前断， 后病水， 名曰血分， 此病难治; 先病水， 后经水断， 名曰水分， 此病易治。何以故? 去水， 其经 自下” 。本条举妇人病为例， 论述了血分与水分之间 的差异以及相互影响关系。盖气血水湿运行不畅， 乃 停阻下焦而延及腹部， 此即腹中痛所由来。故本方证 之腹痛多兼有眩悸、 小便不利、 泄泻等水分证候。方以 川芎、 当归、 芍药以和血， 白术、 茯苓、 泽泻泄水而去湿， 水湿去而血分调， 则痛自止。日本汉方派将本方视作 “妇人圣药” 而广泛运用于妇科诸病。中医妇科学所 载证型未包含本方所涵盖内容， 不能引而申之以广其 用实为憾事。
3． 1． 3 调理枢机厥阴少阳并重 对于湿热瘀阻型痛 经， 中医妇科学治以清热调血汤。湿热瘀阻之生， 多由 气机之不畅， 水湿代谢失常， 郁而发热， 久则成瘀。枢 转一身之气血津液者， 枢机之用， 人身之枢机有二， 厥 阴为阴枢， 少阳为阳枢， 二者互为表里。厥阴肝为藏血 之脏而主疏泄， 少阳三焦主诸气而调水道。经水为血 所化， 血随气行， 气充则血足， 气顺则血和， 气畅则经血 通畅， 自无疼痛之理。今寒邪客于厥阴， 血为之凝而气 为之滞， 则经水不调而痛经之症作。当归四逆汤 ［8 ］ 、 吴 茱萸汤 ［9 ］ 辛通温热之方， 俱为厥阴寒证所设， 温经散寒 兼以补虚， 则疼痛自止。女子多郁， 治之必兼开郁， 必 用微辛微润诸品， 得春和之气， 寓生发之机， 乃能畅达 气机。四逆散 ［10 ］ 、 小柴胡汤 ［11 ］ 善调阳枢， 条畅气机开 解郁滞， 正可疗气滞热郁之痛经 。《伤寒论》 144 条亦 明言小柴胡汤主妇人热入血室之证。 厥阴为两阴交尽， 宜无热证， 然厥阴为风木之脏， 肝胆相照， 相火郁于内， 则厥阴从热化者亦多。所谓厥 阴之上， 风气治之， 中见少阳。此即阳明、 厥阴不从标 本从乎中也之谓。乌梅丸 ［12 ］ 为厥阴证之总方， 所谓寒 热错杂之方， 正所以治寒热错杂之症。厥阴之脏本虚， 疏泄失常而致水湿运行失序， 与内郁之火相结合， 造成 湿热瘀阻胞宫而为痛经， 故本方可以治之。
3． 1． 4 阴阳虚损当从营卫入手 气血虚弱证或肾气 亏损证， 总不外乎一虚字， 中医妇科学分别处方以治 之。研究显示， 对于此等虚证痛经， 桂枝汤 ［13 ］ 亦有应 用的机会， 执简驭繁， 一方而能统顾之。先贤有云: 桂 枝汤， 外证得之解肌和营卫， 内证得之化气调阴阳。极 赞其功。柯韵伯谓本方为仲景群方之魁， 乃滋阴和阳， 调和营卫， 解肌发汗之总方。实非过誉语。方以桂枝、 生姜辛甘以化阳， 芍药、 大枣酸甘以化阴， 取甘草大甘 主入中焦而能主五脏六腑寒热邪气， 调和诸药。本方 醇柔平和而无壅滞之弊， 可恃之以调周身之阴阳气血。 肾主收藏， 纳五脏六腑之精而藏之。所谓损其肾者益 其精， 精不足者， 补之以味。营出于中焦， 卫出于下焦， 桂枝汤和营卫调阴阳， 正可治之。且《金匮要略》 血痹虚劳篇仲景即以本方加龙骨牡蛎治疗亡血失精之证， 大有深意。芍药甘草汤 ［14 ］ 已蕴含于桂枝汤内， 然本方 甘草量重， 与芍药相等且均用至四两， 取甘以缓之， 以 缓解胞宫挛急状态， 从而可以减轻疼痛。
3． 1． 5 低频经方运用或有深意 需要指出的是在治 疗本病时一些低频经方的运用或许蕴含有深刻的道 理， 由于频次较低， 在证据支持上或许不足， 但由于中 医辨证论治的特殊性， 更注重个体化的治疗， 因此任何 一个案均有其临床意义。这里仅以麻黄汤、 葛根汤二 方为例。本次研究中发现， 临床上有医师在治疗痛经 时临时起意而使用二方， 最终效果满意。因无相关文 献可参考， 且前人亦无相关论述， 作者本人亦不能说明 其中机理。故此类情况尚待有识之士发掘。盖经方权 变不可思议， 可探可寻者实无涯畔。
3. 2 高频加味药物简析
治病不离乎药， 今在总体上略谈医家运用高频经 方治疗痛经时常见的主要加味药物。盖证型已定， 主 病之方即明， 然经方药味简炼， 故于主证之外尚需加减 方能与病情丝丝入扣。临床所见， 痛经的基本证型在 中医妇科学里均有论述， 故在治疗本病时加味药物的 使用亦未脱离此范围。其中理气药、 活血化瘀药、 补虚 药、 温里药、 止血药等是加味药物的主要类型。 气滞明显者当以理气药梳理气机， 加味药中运用 最多的为香附、 乌药。二味皆为气分要药， 香附为血中 之气药， 乃气病之总司， 女科之主帅 。《日华子本草》 载乌药可治一切气， 除一切冷。此二味于妇人诸疾之 兼气滞者取效尤倍于它药。
瘀血较重者当以活血化瘀药化其瘀滞， 使旧血去 新血生， 自无疼痛之虞。此类药加味运用最多的为延 胡索、 益母草、 川芎 。《本草纲目》 载延胡索能行血中 气滞， 气中血滞， 故专治一身上下诸痛。丹溪谓茺蔚子 活血行气， 有补阴之功， 故名益母。此即顾其名而思其 义可知者。川芎， 血中气药， 行血之中而兼具补益之 能。
虚则补之， 凡痛经伴见虚证者即可随证加相应补 虚之品， 此类药中运用最多的为当归， 盖以妇人以血为 本， 而经带之疾与此关系尤为密切， 当归乃血家要药， 故此品最为常用。
寒者温之， 痛经一证与寒邪关系最为紧密。盖以 冲、 任、 督一源三岐， 皆起于胞宫， 同出于会阴。督脉之 阳气不足则胞宫失于温煦， 或受寒邪侵袭， 因寒性收引 则经脉为之凝滞。且冲脉为血海， 任脉为诸阴之会， 血 又为阴类， 一遇寒邪则两相感召而痛经之症遂作。治 之当以温经散寒之品， 小茴香、 吴茱萸皆辛热温散之 品， 尤善入下焦与厥阴， 故此二味应用多于它药。 止血药中运用最多的为艾叶， 本品辛苦而温， 善于 温经止血， 散寒调经。然证之临床， 其止血之功亦得益 于其温经之力， 故 《本草纲目》 谓艾叶服之则走三阴而 逐一切寒湿。
4 结语
对于痛经一症， 现代医学将其分为原发性与继发 性两种， 有较为详细的认识。本病在中医学范围内属 “月水来腹痛 ” “吊阴痛 ” “经行腹痛 ” “痛经 ” “经来腹 痛 ” “经后腹痛” 等范畴。中医对本病的认识较早， 古 今医家对此亦多有论述， 并有很成熟的理法方药体系。 《素问·上古天真论》 曰 : “女子七岁， 肾气盛， 齿更发 长; 二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事以时下， 故 有子。 ” ［6 ］ 首论女子月经生理。其后张仲景在 《金匮要 略·妇人杂病脉证并治》 云 : “带下， 经水不利。少腹 满痛， 经一月再见者， 土瓜根散主之。 ” ［7 ］ 第一次对痛经 的证候特点进行了论述。其后历代医家在此基础上结 合病因病机多有阐发。自隋代《诸病源候论》 以至宋 代 《妇人大全良方》 ， 金元时期《丹溪医集》 到明清《景 岳全书 》 《医宗金鉴》 等均对此证有深刻的认识。
治疗上， 中医妇科学将其分为五个基本证型。分 别为气滞血瘀证， 治以膈下逐瘀汤加减; 寒凝血瘀证， 治以少腹逐瘀汤加减( 或温经散寒汤) ; 湿热瘀阻证， 治以清热调血汤加减; 气血虚弱证， 治以圣愈汤加减; 肾气亏损证， 治以益肾调经汤加减或傅青主调肝汤加 减。能基本涵盖临床上所见到的痛经证型， 而所用方 药无一经方及其加减方。张仲景《金匮要略》 将妇科 疾病列为专题讨论， 其妇人三篇提纲挈领， 论述了妇人 常见的妊娠病、 产后病、 杂病证治等内容， 创制了众多 高效经方。然时间既久， 经方反无用武之地， 以至于临 床鲜有运用实为可惜!
本文对经方治疗痛经的应用规律进行了初步探讨 和挖掘， 以期加强医师对经方的理解， 同时希望能于临 床疗效的提高有所裨益。