耐人寻味、不可不察 ——特殊经骶骨侧翼压缩骨折及髂骨翼新月形骨折的骶髂关节脱位病例的诊疗思考
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）
骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组
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耐人寻味、不可不察
——特殊经骶骨侧翼压缩骨折及髂骨翼新月形骨折的骶髂关节脱位病例的诊疗思考
Huang XX，male，33yrs
受伤原因：车祸
受伤时间：2021-04-01
合并损伤：颅底骨折并脑脊液耳漏、胸部闭合伤、泌尿系受伤、左股骨干骨折
神经血管：功能健全
主要诊断：骨盆骨折（Tile B3 / Young-Burgess LC-I LC-II / OTA-61B2.3）：1.骶骨左翼压缩骨折、2.左侧髂骨翼新月形骨折、3.左侧骶髂关节脱位、4.左侧耻骨上下支骨折、5.右侧耻骨体骨折
影像检查：
损伤特征：1.骶骨左翼压缩骨折范围广，累及几乎所有耳状关节面（仅骶3节段残存小部分），塑性形变，内旋移位明显；2.骶1/2节段骶神经根管及其出口（骶前孔）受累轻（a good luck）；3.左侧髂骨翼后部新月形骨折块小，骨折端近似位于矢状面，移位轻，是骶髂后韧带于髂骨侧的撕脱骨折；4.骨盆前环（包括左侧耻骨上支和右侧耻骨体）均是压缩骨折，折端重叠或丘起，移位轻；5.右侧骶髂前韧带牵张或部分撕裂的可能性不排除（左半骨盆内旋暴力经骨盆前环的传导）。
耐人寻味：
骶骨左翼耳状关节面压缩范围广、移位程度大，说明暴力致伤过程中，左半骨盆内旋移位幅度大，但暴力结束后的静态影像则表现为骨盆环的轻微内旋移位。为什么会这样？
想得到准确答案，并非易事。但是，上述损伤病理特征可以作为证据，让我们开动脑筋，分析案情，还原现场，做一个合格甚至是出色的侦探。
最重要的证据就是骨盆前环的损伤移位。显而易见，前环的损伤移位很轻，不足以抵偿后环的骨折移位。有人会想到一个补偿因子——弹性回缩。然而，不可忽视的是，弹性回缩力几乎不可能影响压缩骨折端，使其塑性形变后发生骨折端回弹。所以，沿着内旋暴力作用的路径——后环左侧（骶髂关节，骨折脱位，缺损显著）→左侧髂骨翼（大部完整）→左侧耻骨上支（压缩骨折，移位轻微）→耻骨联合（完整）→右侧耻骨体（压缩骨折，移位轻）→右侧耻骨上支（完整）→右侧髂骨翼（完整）→右侧骶髂关节（暴力终点）——排查，我们有理由高度怀疑，右侧骶髂关节有在暴力作用过程中出现分离、作用后回弹的经过。
当然，上述只是基于证据和知识的合理分析。要想确诊则需要将病史、体格检查、术前后MRI检查或术中的应力检查有机结合起来，然而最终可能难以证实或排除。
不可不察：
骶骨左翼耳状关节面几乎损伤殆尽，塑性形变不可恢复，骨盆环整体形变轻微虽提示骨盆静态稳定性暂存，然而却是个巨大的假象，骨盆尤其是左侧骶髂关节的稳定性是严重不足的。
现实是，骶骨耳状关节面移位后，因骶髂关节（耳状面）几乎丧失接触、骶髂前韧带毁裂而骶髂复合体（骶髂关节的构成骨及关节囊、韧带）损伤惨重，骶骨-髂骨间的骨性接触仅靠倚赖残存的窄带状的骶骨粗隆（与髂骨粗隆对接），粗隆间的骶髂间韧带应是完整的，但其连同骶髂后韧带的功用，均因髂骨左翼的小新月形骨折片而废止。
有了上述病例损伤的本质特征作为根基，即便是移位较轻的骨盆前环愈合了，新月形骨折愈合了并续接起了后部韧带，还不足以补全骨盆后环的稳定。为什么？
别忘了，关节的稳定性一是靠关节面本身的接触，二是靠关节囊韧带。骶骨左翼耳状关节面的大范围内旋塑性形变，使得骶髂关节面之间犬牙交错（interdigitation）不复存在，关节囊及骶髂前韧带的撕裂，这样的骶髂关节，怎么可能靠窄带状的骶骨粗隆抵在髂骨粗隆和愈合后的骶髂后/间韧带而仍旧被稳定成微动关节？
骶髂关节成为非微动关节，则骨盆负重难为，下肢功能不续。
治疗方案：
微创手术：经皮骶髂螺钉内固定（骶1/2节段两点固定） 逆行耻骨上支螺钉内固定。
右侧耻骨体骨折保守治疗（压缩骨折而部分稳定，软组织铰链存在）。
右侧骶髂关节损伤虽可疑，但因无脱位，而保守治疗。
术后注重骨盆骨折部的保护和适度锻炼，定期随访，以观后效。
保留因后期骶髂关节仍不稳定而行髂窝入路骶髂关节清理、植骨、融合手术的可能性。
手术时机：伤后1周。
术中影像：
术后影像：
康复计划：因伤情特殊、有诸多疑点，术后可坐起、翻身、骨盆及下肢随意非大量负重活动，密切观察，严格随访，术后6周后依随访而定进一步康复计划，如有证据表明骶髂关节仍不稳定，则可能需要进行髂窝入路骶髂关节清理、植骨、融合手术。