半月板损伤修复的关键技术，超全超详细！
半月板损伤和胫股关节线区域的疼痛 。 年龄<60岁，生活方式较为活跃的患者。 需同期进行膝关节韧带重建或截骨的患者。 撕裂部分可被去除，不影响组织的完整性，修复后半月板在关节内位置正常。 半月板撕裂可以按损伤位置，撕裂方式，完整性，半月板组织的损伤程度，以及残留半月板“床”的情况进行分类。 半月板滑膜缘的单纯纵裂：红—红区，单个层面，均可以修复，成功率高。 中1/3部分：红-白区(有血供)或白-白区(无血供) 。 外1/3区和中1/3区的单一纵裂，横裂，水平裂：红一白区，单个层面，往往是可以修复的。 外1/3和1/3的混合裂包括两重或三重瓣损伤: 红一白区多水平撕裂，修复或切除。
半月板撕裂发生在内1/3区域。
慢性退变性撕裂并且组织质量较差的半月板不宜缝合修复。
纵裂长度<10mm 。
不完全横裂未延伸至外1/3区域。
患者年龄>60岁 。
患者不愿意遵从术后的康复计划 。
间隔器， 阻止关节两端软骨的接触 。 负荷传导： 膝关节0°伸直时，50%的压力载荷通过半月板。 膝关节屈曲90°时，85%的压力载荷通过半月板。 增加接触面积，减少接触压强。 半月板部分切除 ( 15% ~ 34%) 可使接触压强增加>350% 。 促进关节的稳定。 步行时吸收震动。 有助于减少关节面的摩擦。
生物力学研究表明，垂直缝合的固定强度和劲度优于水平缝合和修复器械缝合。 在循环载荷的条件下，垂直缝合的移位幅度低于水平缝合和修复器械缝合。
查体
胫股关节隙疼痛，压痛。 麦氏征。 膝关节的伸屈活动。 关节积液。 髌骨关节(内，外侧半脱位，Q角，摩擦音，压痛)。 肌肉力量。
质子密度加权、 高解析度的快速自旋回波序列。
轴移试验，Lachman试验。 屈膝20°KT-2000检测，134N拉力。 屈膝90°后抽屉实验。 屈膝30°，90°胫骨外旋。 膝关节屈曲30°，90°拨号征。 外旋反张。 屈膝5°，20°外侧关节间隙张开幅度检测。 反轴移试验。 屈膝5°，20°内侧关节间隙张开幅度检测。
膝关节正位。 屈膝30°侧位。 屈膝45°后前负重位。 髌骨关节轴位。
体育活动和功能量表 职业量表 症状量表
合并交叉韧带缺损的患膝：韧带重建，同时修复半月板。 其他可能伴随存在的损伤包括侧副韧带断裂，伸膝装置损伤，软骨骨折 。 相关的慢性损伤包括伸膝装置对线不良，过度使用综合征， 膝关节内翻畸形。需仔细斟酌是否需要修复半月板。
正常。 1级：软化。 2A级：裂隙和片状剥脱，深度小于关节软骨厚度的50%。 2B级：裂隙和片状剥脱，深度大于关节软骨厚度的50%。 3级：软骨下骨暴露。
术中要使用止血带和腿架，止血带仅在开始显露时充气。
探查时应确认半月板撕裂的位置、类型和大小 。
半月板修复的位置和滑膜连接处的处理。
用挫刺激使半月板一滑膜边缘出血。
将撕裂的半月板解剖复位。
内一外半月板缝合技术需要做辅助的后内或后外切口。
膝关节屈曲90°于内侧副韧带体表投影的后方做垂直的3cm切口。
确认隐神经髌下支，避免损伤。
腓肠肌腱与后关节囊间隙要钝性分离 。
置入Henning牵开器或汤匙插入以便安全地进行缝合和取出缝合针。
膝关节屈曲90°，于外侧副韧带后方做3cm切口。 从股二头肌腱和骼胫束中问做切口进入。 进入时应保持位于外侧副韧带和其他后外侧结构的后方。 用Henning牵开器将神经血管束推向内侧，保护腓总神经。 牵开器应位于用腓肠肌肌肉和肌腱前方，并仅在后关节囊和半月板床后方。
助手做在膝关节的内侧或外侧佩戴头灯以便看见缝线。 器械护士站在术者对面通过单腔套管穿过缝线逐次进行。 助手保持小腿屈膝20°~30°，使小腿内翻张开外侧胫骨关节。
膝关节屈曲30°并保持外翻。
30°关节镜从内侧入路进入探查半月板。
外侧入路放置缝合套筒 。
助手用10in (1in=2.54cm) 可弯曲缝合针穿过套管
第一助手抓住双针，缝线用5个结固定 。
垂直褥式缝合: 第一针通过上表面向下拉持半月板，第二针通过下表面闭合撕裂部位。
延伸到内侧半月板后角周围的撕裂，要从外侧入路放置套管，进针时需注意避开神经、血管结构 。
外侧半月板缝合技术
第一助手坐在膝关节外侧使膝关节内翻。
缝线经过上表面和下表面间断垂直缝合。
使用多股2-0不可吸收的聚酯编织线和10in的直针。
双排叠加缝合技术，针距3 ~4mm。
双头针的第一针应穿过半月板滑膜缘的稳定半月板组织 。
双头针的第二针垂直穿过半月板的撕裂部，闭合撕裂的上层半月板组织。
从附加入路将缝线引出拉紧，直接在半月板附着点外和关节囊上打结固定。
打完结后要在关节镜下确认缝线的张力。
双重纵裂的缝合需要额外的缝合 。
采用水平缝合修复，针距2~4mm。
从半月板游离缘开始缝合并打结后，逐渐向滑膜缘缝合。
上表面缝合3 ~4针，下表面缝合1 ~ 2针。
外侧小切口切除囊肿。
开放缝合半月板滑膜缘。
关节镜下缝合修复放射状撕裂及与之相关的水平撕裂 。
搔刮上部和下部的滑膜缘及损伤区 。
垂直缝合闭合损伤部位的裂隙。
可以在损伤部位使用纤维蛋白块以促进愈合。
缝线穿过撕裂部并进入到正常半月板组织边缘后拉紧缝线将撕裂部锚定，将瓣状撕裂部解剖复位。
剩余的部分按照纵裂进行修复。
腘肌半月板束和止点的修复。
关节镜下，神经探钩从腘肌腱裂孔的上面和下面进行牵拉, 使半月板向前方和上方移位。
屈膝60°~90°，下肢做4字征并给予一个内翻应力使外侧间室张开，并且让外侧半月板达到最大位移。
细致地进行多重内一外法缝合 。
在修复的部位加入纤维蛋白块从理论上来讲是有益的，它为修复细胞提供了平台，刺激细胞趋化和分裂。
放置纤维蛋白块后，半月板撕裂部的上下表面可能无法完全对合。
滑膜的掻刮刺激血管和间充质细胞形成新生血管翳并逐渐向损伤部位移行。
将来，特异性趋化及促分裂制剂可能会极大地促进半月板的自身修复。
共行79例半月板修复术: 51例为外1/3区域撕裂，28例延伸中1/3区域。 所有的患者均是在接受交叉韧带重建的同时进行了半月板修复。
在修复后平均12周(6~25周)进行了二次关节镜探查。
愈合率
外1/3损伤：94%愈合，4%部分愈合，2%失败。 中1/3损伤：54%愈合，32%部分愈合，14%失败。
71%的患者在修复半月板的同时或半月板修复后进行了ACL重建。
91%的病例在术后23 ~ 1 16个月接受了临床评估。
46%的患者在术后2 ~ 81个月接受了关节镜探查 。
为保护修复的半月板，术后6个月方能进行膝关节高度屈曲和正常的体育活动。
20%的患者因为胫股关节症状进行再次手术。 80%的患者没有胫股关节临床症状，但并不意味着这部分患者的半月板已经愈合 。
29名患者(30例半月板)接受了缝合修复。
72%的患者还接受了ACL重建。 93%的患者在修复术后23~71月接受了临床评估。 20%的患者在修复术后16~36月接受了关节镜二次探查。 87%的患者无不适症状，无需再次手术 。
对慢性损伤进行修复后，患膝的症状改善明显，同时在体育活动和日常活动中的功能受限状况亦有明显好转。 患者对术侧膝关节的总体评价: 76%正常或很好，12%尚可，12%中等或差。 76%的患者术后恢复了体育活动或正常生活，4%恢复了体育活动但仍有症状，20%不能进行体育活动 。
半月板修复的指征应该基于患者对目前或将来的运动预期而不是年龄来确定 。
61%的患者在进行半月板修复的同时或之后进行了ACL重建。 94%的患者在术后24~196个月接受了临床评估。 51%的患者在木后3~60个月接受了关节镜评估 。 75%的患者在关节镜评估时无胫股关节症状或者半月板修复失败。
用胫股关节疼痛症状预测关节镜下缝合修复失败: 敏感度57%，特异性93%。
在半月板修复时重建ACL。
日常生活没有问题 。
73%完全恢复体育运动。 87%的患者主观评价为正常或非常好。 未发生并发症及膝关节僵直。
本文摘自《诺伊斯 膝关节功能紊乱》原作者：Frank R.Noyes,MD·Sue D.Barber-Westin,BS；校译：王健全、蔡谞、石晶磊。本文内容整理自《骨折鉴别诊断学》，仅作学术分享，版权归原作者所有，如有侵权请及时联系我们。