肺结核外科的“微创伤疗法”
肺结核的外科治疗已有近100年历史，时至今日，胸廓改型术等萎陷疗法已不再常规使用，肺切除疗法已成为肺结核外科的经典，微创外科疗法在肺结核外科领域正在尝试。随着结核病化疗理论的进展和人们思想的变化，结核病治愈标准、结核病外科治疗的手术适应证、手术时机和手术方式也在随着人们的生活观点的变化而发生着改变。
总结近100年来各个部位的外科治疗方法，可概括地把手术方法分为：病灶外切除法、病灶内清除法和病变混合清除法。病灶外切除法包括肺切除术、肾切除术、肠切除等，病灶内清除包括骨关节结核病灶清除，淋巴结核病灶清除，纵隔淋巴结核病灶清除及肺结核空洞、曲菌球的病灶清除，病变混合清除包括胸膜纤维板剥脱术，淋巴结核病灶清除术等。
对肺结核而言，肺切除术是经典的外科治疗方法，但是由于大部分肺结核粘连严重，病肺切除术后，余肺膨胀不良，遗留残腔，残腔的形成势必形成残腔积液，而残腔积液如处理不当，就会造成残腔感染，以至于至于支气管胸膜瘘形成，有时需要2,3次手术才能治愈，使患者身心遭受了极大的创伤。因此，对于肺结核来讲，肺切除术虽然没有胸廓改型术致畸致残率高，但是其术后并发症依然很高，如出血、二次进胸、周围组织损伤、支气管残端瘘、结核播散等。
目前微创外科技术已在全球广泛开展，但是对于肺结核，微创外科技术治疗确实无能为力，严重的粘连使得这种技术几乎无法施展。有时即使在电视胸腔镜下完成了肺切除术，但是也耗时耗力，其实患者未必受益。肺结核肺切除术后，建议常规包埋支气管残端，这种包埋技术很难在腔镜下完成。对于肺结核患者来讲，他们又迫切希望能通过微创外科的方法治愈肺内难以吸收的病灶。
一种既能清除病变，达到肺结核治愈标准，而又能使切口和病灶处理尽量创伤小的手术方法“微创伤”疗法出现，并逐渐得到患者的认可。
1.小切口或者电视胸腔镜下的肺结核球或局限型空洞肺切除术及脓胸廓清术
手术方法：腋中线第八肋间为进镜孔，腋前线和腋后线第4,5肋间分别为观察孔，探查无粘连后进行解剖性肺叶切除，或在小切口下胸腔镜辅助完成手术。未包裹的结核性脓胸分别行脓胸廓清术及脏层胸膜纤维板剥脱术。结核性脓胸早期也可以在内科胸腔镜下完成廓清术。
2.小切口开胸下的肺结核空洞、结核球、曲菌球病灶清除术和不经胸局限性脓胸病灶清除术
2.1肺结核空洞和结核球病灶清除术：术前CT定位，以距病变最近处为中心选择手术切口，长度约8-250px。沿相应助间入胸，并游离带血管蒂肋间肌瓣备用。游离肺与胸壁的粘连，充分暴露病灶，打开空洞,即见大量干酪样结核肉芽组织或脓液（留取送结核杆菌培养），用刮匙彻底刮除病灶，注意不要切除包裹病灶的纤维组织包膜（空洞壁），不要遗留病变。有些空洞不规则，有些呈窦道状，需仔细清除。试水后找到支气管瘘口，尽量从基底部分离、缝扎，将游离好的带血管蒂肋间肌瓣填入空洞内，间断重叠缝合，关闭残腔，最后一层用带有脏层胸膜的肺组织缝合。
2.2局限性脓胸和胸膜结核球病灶清除术：全麻下施术，术前CT或B超定位，以距病变最近处为中心选择手术切口，长度以超过病灶大小为宜。术中病人采取什么体位，定位时就取什么体位。依次切开皮肤、皮下组织、肌肉层，直至肋骨，根据病变情况，可将病灶外肋骨剪断或去除。显露病变，切开之，即见脓液流出，用刮匙彻底清除病灶，用双氧水、生理盐水、碘伏、酒精等反复冲洗。让麻醉师鼓肺，鼓肺后如残腔能充满并消失，即置放引流管，逐层关闭切口；如果鼓肺后残腔不能充满，即可行局限胸改术压迫。有时也可以选择在局麻下施术。
外科在控制肺结核传染上具有不可替代的作用。痰结核分枝杆菌阳性是外科重要的手术适应症之一。按现代肺结核的治愈标准，术后痰菌消失或者转阴且如无明显手术并发症，手术应视为成功，至于肺部是否有残留病变，残留病变如何处理，业内争论不一。70年前，结核病胸廓改型术因手术创伤太大，术后并发症过多而逐渐被肺切除术取代。而现在的标准开胸切口正逐渐被以电视胸腔镜为代表的“钥匙孔”手术所取代。但是，有一点需要明确的是腔内的创伤如肺切除本身的创伤一点也不小。肺结核由于粘连严重，分离时出血多，限制了胸腔镜的使用。有人报道123例肺结核电视胸腔镜手术中，63例成功在电视胸腔镜下完成了手术，60例采取了中转开胸术式，也说明了当今的以“钥匙孔”为代表的微创外科技术对于粘连严重、出血多的结核病变的处理难度很大。但是以“电视胸腔镜”为代表的微创外科依然对患者、医生产生了很大的吸引力。
因此，在当今形势下，在结核病外科治疗上，我们推崇“微创伤”治疗理念，这个理念不仅是指切口的微创，更重要的是对病灶处理的微创。这种微创伤处理的方法应不仅使术后痰菌转阴，病变消失，而且还能保留肺功能。这种技术不仅吸取了微创外科的治疗理念，同时采取和传统肺切除手术不同的术式，直视下进入病灶内，施以最大可能的清除病灶，最大限度的保留肺功能。经文献搜索，尚未发现这种“微创伤”技术报道。从传染病的角度，肺结核的治疗目的：空洞闭合，痰菌转阴，不再具有传染性。外科只要也能达到这个目的，就说明是成功的。结核病外科治疗原则：尽可能切除结核病病变，最大限度保留肺功能。“微创伤”的手术原则是在最大程度保留正常肺组织的情况下，尽可能地清除病变。因此，在外科关口前移（有手术适应症的患者尽早施术，不必无谓延长术前用药时间）的情况下，对于早期结核病变不再切除肺叶，而仅对结核病变进行定点清除。这些病变特别是耐多药肺结核在主病灶周边无明显卫星病灶的情况下，极适合行此定点病灶清除术。清除了主要病变，术前痰菌阳性的患者术后即可转阴；手术创伤小，恢复快、几无并发症，结核内科医生、患者、家属都很容易接受。对这些至少稳定3个月的局限病灶包括空洞、干酪性变、结核球定点清除，可达到事半功倍的效果！
总之，肺结核的外科治疗并发症长期以来居高不下，是内外科医生的共识，如何运用“微创伤”的方法，通过早期的诊断，药物的及早干预，外科的关口前移等，改变外科的治疗对象，使不可逆的局限的肺损害代替那些大块的、耐药的、顽固的病变作为外科处理对象，就能改变70年来肺结核术后并发症一直居高不下的状况！期盼由结核内科和结核外科共同主导的肺结核的微创伤治疗时代尽快来临！